Экскавация диска зрительного нерва при глаукоме

Особенности микроциркуляции и морфометрии диска зрительного нерва у больных глаукомой нормального давления

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Целью исследования явилось изучение морфометрических показателей и параметров микрокровотока диска зрительного нерва (ДЗН) у больных глаукомой нормального давления (ГНД) в сравнении с группой контроля при помощи методов оптической когерентной томографии (ОКТ) и оптической когерентной томографии с ангиографией (ОКТА).
Материал и методы: обследовано 54 пациента с ГНД (97 глаз) в возрасте от 46 до 65 лет (средний возраст – 55,80±9,42 года) преимущественно с начальной (80 глаз, 82,5%) и развитой стадиями (17 глаз, 17,5%) глаукомы.
Результаты и обсуждение: выявлены изменения показателей микроциркуляции ДЗН при ГНД. Наиболее значимые изменения в сравнении с группой контроля отмечены при определении площади неперфузируемых зон ДЗН у больных ГНД на уровне ONH (полнослойном) – в среднем 0,308±0,515 мм2, что в 4,7 раза превышает значения аналогичного показателя в контрольной группе (p 1 , 2 , Zagidullina A.Sh. 1 , Aleksandrov A.A. 1 , 2 , Ismagilova G.R. 2 , Sattarova R.R. 2

1 Bashkir State Medical University, Ufa
2 CJSC «Optimedservis», Ufa

Aim. To study morphometric and microcirculatory parameters of the optic nerve head (ONH) in normal-tension glaucoma (NTG) as compared with the control group by optical coherence tomography (OCT) and OCT angiography (OCTA).
Patients and methods. 54 patients (97 eyes) with early (80 eyes, 82.5%) or moderate (17 eyes, 17.5%) NTG aged 46-65 years (mean age 55.80 ± 9.42 years) were examined.
Results. Changes in ONH microcirculatory were demonstrated in NTG. The most significant differences between NTG and healthy controls were revealed in the area of retinal non-perfusion at ONH (layer-by-layer) which was, on average, 0.308 ± 0.515 mm2, i.e., by 4.7 times higher than in controls (p 0,05).
ВГД у больных ГНД в среднем составило 16,42±2,92 мм рт. ст., в контрольной группе – 16,57±3,11 мм рт. ст. (p>0,05).
Достоверных различий между значениями толщины роговицы в исследуемой группе и группе контроля также отмечено не было (толщина роговицы в исследуемой группе – 534,06±34,22 µm, в группе контроля – 537,76±37,69 µm, p>0,05).
Основные ангиографические параметры ДЗН, измеренные у исследуемых лиц на различных уровнях сегментации, приведены в таблице 1.

В предыдущих работах нами было выявлено изменение показателей кровотока ДЗН при исследовании начальной и развитой стадий ПОУГ методом ОКТА [17, 18]. Изучение индекса кровотока и площади неперфузируемых зон выявило достоверное отличие данных показателей в исследуемых группах от показателей в группе контроля.
Площадь неперфузируемых зон ДЗН у больных ГНД на уровне ONH в среднем составила 0,308±0,52 мм2, что в 4,7 раза превосходило аналогичный показатель в контрольной группе (p Литература

Только для зарегистрированных пользователей

Глаукома

Глаукома – одно из наиболее тяжелых глазных заболеваний, характеризующееся быстрым прогрессированием и приводящее к необратимой слепоте. Глаукома включает не одно, а группу различных поражений зрительного органа, при которых отмечается постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления (ВГД), снижение остроты зрения и атрофия нерва (оптическая нейропатия).

Патологический процесс начинается с ухудшения бокового (периферического) зрения. При дальнейшем повышении ВГД и отсутствии лечения происходит отмирание зрительного нерва, что приводит к резкому снижению или полной утрате зрения.

Довольно часто диагностика глаукомы проводится уже при значительном ухудшении зрения или после его утраты. Связано это с тем, что, как правило, заболевание на ранних этапах никак себя не проявляет.

Иногда при глаукоме возникают острые боли в глазу, однако такие признаки не относятся к специфическим симптомам глаукомы и могут возникать при других офтальмологических заболеваниях.

Основные причины заболевания

Внутриглазное давление является основным аспектом оценки здоровья пациентов, которые находятся в группе риска глаукомы. В норме давление в глазу составляет 18-24 мм рт. ст. за счет баланса формирования внутриглазной жидкости и ее оттока. При глаукоме данный процесс нарушается, в результате образовывающаяся жидкость накапливается, вследствие чего ВГД повышается.

Повышенное давление негативно влияет на зрительный нерв, ухудшается его кровоснабжение, спустя некоторое время нерв отмирает.

Читайте также:  Какие выделения перед месячными можно считать нормальными

Вначале патологические изменения отражаются на боковом зрении, которое начинает резко снижаться. Со временем ухудшается острота зрительной функции и развивается необратимая слепота.

Только раннее диагностирование заболевания позволяет провести эффективное лечение и предотвратить развитие слепоты.

Факторы риска развития глаукомы

Чаще глаукому диагностируют при наличии следующих неблагоприятных факторов:

  1. пожилой возраст (после 70-ти);
  2. дальнозоркость;
  3. периодически повышающееся ВГД;
  4. низкое артериальное давление;
  5. сахарный диабет;
  6. дисфункции гормональной и нервной систем;
  7. заболевания сердечно-сосудистой системы;
  8. повреждения глаз;
  9. хирургическое вмешательство и перенесенные в прошлом воспалительные процессы;
  10. наличие глаукомы у родственников;
  11. длительный прием гормональных препаратов.

Согласно данным ВОЗ глаукома является ведущей патологией зрительного аппарата, приводящая к потере зрительной функции. Более 14% людей во всем мире, страдающие слепотой, утратили зрение вследствие глаукомы.

Клинические признаки глаукомы

Поражение зрительного органа может проявиться одним или несколькими симптомами. Важно вовремя обратиться к офтальмологу для осмотра и проведения комплексной диагностики.

  1. периодически возникающее чувство рези, болезненности и тяжести в области пораженного глаза;
  2. уменьшение поля зрения;
  3. туман перед глазами;
  4. цветные пятна и круги при взгляде на источник яркого света;
  5. снижение зрения в сумерках (вечером и ночью);
  6. влажность глаз;
  7. периодически возникающая легкая болезненность;
  8. гиперемия глазного яблока.

Формы заболевания

Различают две основных формы глаукомы, имеющие свои особенности:

  1. Открытоугольная – встречается в 90% случаев и характеризуется открытым (широким) радужно-роговичным углом, но с расстройством его функционирования, может происходить повышение давления. При открытоугольной форме симптоматические признаки никак не проявляются, поэтому уменьшение радиуса поля зрения происходит незаметно, может длится до двух-трех лет. Реже пациенты жалуются на туманную пелену перед глазами или цветные пятна, возникающие при взгляде на яркий источник света. Человек может случайно обнаружить, что один глаз видит только частично. Иногда появляются признаки усталости при напряженной зрительной работе.
  2. Закрытоугольная – встречается редко, преимущественно у людей, страдающих дальнозоркостью после 35-ти лет. Отмечается резкое повышение ВГД, что приводит к развитию характерных симптомов: острая боль в пораженном глазу, мигрень, гиперемия глазного яблока, отечность, снижение зрения, вплоть до полной его утраты, зрачок расширяется и не реагирует на свет. Иногда возникает оптический феномен – при взгляде на источник света пациент видит вокруг ореол (светящееся кольцо).

Закрытоугольная форма, как правило, протекает остро. Острые приступы могут стать причиной резкой потери зрения.

Методы диагностики

Для раннего выявления патологических процессов проводится измерение ВГД, с помощью специальных приборов исследуют глазное дно и диск зрительного нерва, проводится исследование поля зрения для выявления дефектов центрального и периферического зрения.

Для диагностики глаукомы назначается комплексное обследование, включающее рефрактометрию, автоматизированную периметрию, тонометрию, УЗИ, оценка глубины передней камеры, определение толщины и диаметра хрусталика, гониоскопию (изучение угла между роговицей и радужной оболочкой), определение толщины роговицы.

Лечение

Полностью избавиться от глаукомы на сегодняшний день не представляется возможным, но при корректном и своевременном лечении удается замедлить прогрессирование болезни. Выбор метода терапии напрямую зависит от тяжести патологических изменений, присутствующих симптомов, формы глаукомы и заключается в применении медикаментозных средств, хирургического вмешательства или лазерной терапии.

Основной задачей проводимого лечения является снижение внутриглазного давления, нормализация кровоснабжения зрительного нерва, улучшение метаболических процессов в тканевых структурах глазного яблока.

Консервативное (медикаментозное) лечение включает применение глазных капель с разными эффектами:

  1. средства для улучшения оттока жидкости внутри глаза;
  2. лекарства, угнетающие выработку внутриглазной жидкости;
  3. комбинированные препараты.

При острой закрытоугольной форме проводятся экстренные мероприятия, направленные на снижение внутриглазного давления. В дальнейшем для нормализации оттока жидкости проводится корректирующая иридоэктомия (частичное удаление радужной оболочки).

Офтальмоскопические и фотографические методы исследования диска зрительного нерва

Появление сканирующей лазерной офтальмоскопии привело к тому, что многие авторы стали относить морфометрические изменения ДЗН к первичным проявлениям глаукомы, а изменения полей зрения к вторичным. Многие глаукоматологи пришли к единому мнению, что при ранней глаукоме имеет место диссоциация структурных и функциональных изменений: структурные признаки опережают функциональные, тогда как функциональные лучше характеризуют процесс прогрессирования глаукомы.

Ophthalmoscopic and photographic methods of optic disc analysis

The introduction of scanning laser ophthalmoscopy led to the fact that many authors began to relate the morphometrical changes of optic disc to the primary manifestation of glaucoma, but the changes of visual fields to the secondary one. Many glaucoma investigators came to the conclusion that in early glaucoma a dissociation of structural and functional changes takes place: structural indications take the lead over functional ones, whereas functional indications define the process of glaucoma progression better.

Главными симптомами глаукомы, которые лежат в основе глаукомных поражений, являются изменения диска зрительного нерва и зрительных функций (прежде всего, полей зрения и, как следствие, снижение остроты зрения). Первые признаки открытоугольной глаукоме, особенно при «нормальном» внутриглазном давлении, следует искать не в нарушениях полей зрения (они часто могут зависеть от других причин и очень флюктуируют) и тем более не в нарушениях гидродинамики (чувствительность офтальмотонометрии не превышает 50%), а в состоянии диска зрительного нерва (ДЗН) [1].

Читайте также:  Когнитивная психология; Студопедия

В 80-х годах 20-го века офтальмологи стремились от субъективного «глазомера» (когда при офтальмоскопии определяют приближенно, какую долю от диаметра диска зрительного нерва, принятого за единицу, составляет диаметр экскавации) перейти к более точной количественной оценке экскавации. При этом они стремились измерить не только диаметр экскавации, но и ширину нейроретинального пояска (НРП), который по внутреннему контуру ограничивается краями экскавации, а его внешний контур совпадает с краями диска зрительного нерва, который называется кольцом Эльшнига. Для этих целей D. Montgomery [2], И.Л. Симакова [3] использовали микрометрические измерения деталей диска зрительного нерва с помощью его видеоизображения фотографирование монохроматическое и в бескрасном свете [4], биомикроофтальмоскопию с линзой Гольдмана с обычным светом и светом различного спектрального состава, стереофотограмметрию. В начале 90-х годов все чаще стали использовать метод планиметрии, при котором производили микрометрические измерения деталей диска зрительного нерва по его изображению на экране [3, 5]. Затем начали применять компьютерную обработку и видеографическую технику. Появились работы, использовавшие колориметрическую оценку диска зрительного нерва в норме и при глаукоме. [6-9]. В 80-х годах 20-го века была разработана конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (SLO), послужившая основой для развития лазерной поляриметрии, и практически одновременно в Германии (1989-1993 гг.) и в США (1995 г.) были созданы оптические когерентные ретинальные томографы, построенные по типу ультразвукового В-сканирования, только вместо ультразвука в них используется инфракрасный лазер [1].

В последние годы появилось много новых аппаратов, использующих эту технологию: ретинальная поляриметрия (SLP), оптическая когерентная томография (OCT), анализаторы ретинальной толщины (RTA), GDx VSS и другие. Однако наибольшее распространение получил Heidelberg Retina Tomograph (HRT II) — (10). Все методы измерения параметров диска зрительного нерва, такие как стереофотография, ретинальная планиметрия основаны на измерении НРП и экскавации диска зрительного нерва. Размер экскавации в здоровых глазах зависит от количества нервных волокон и от размера диска. Количество и диаметр нервных волокон при отсутствии патологии более постоянная величина. Оно поддается только возрастным изменениям, теряя каждый год от 0,28% (планиметрия) до 0,39% (SLO). По данным F. Mikelberg (1995), c возрастом количество аксонов убывает, а их средний диаметр возрастает. Статистически достоверной зависимости между размером диска зрительного нерва и количеством нервных волокон он не обнаружил.

Между тем, размер диска варьирует в довольно широких пределах: площадь от 0,92 до 5,5 мм 2 , диаметр — от 1,2 до 2,5 мм, составляя в среднем 1,88 мм в вертикальном диаметре и 1,77 мм в горизонтальном [5]. Таким образом, размер диска зрительного нерва может косвенно влиять на оцениваемые размеры экскавации. Если для небольшого диска характерна небольшая экскавация, то при большом диске экскавация значительно больше и не обязательно указывает на наличие глаукомы. M. Hermann еt al., обследовав 1764 глаза у 882 здоровых лиц со средним возрастом 46,8 лет выделил микродиски при площади диска зрительно нерва менее 1,14 мм 2 и макродиски при площади диска зрительного нерва более 2,71 мм 2 . R. Sampaolesi et.al. указывают, что стереометрические параметры площади диска и объема нейроретинального пояска при мегалодисках значительно отличаются от таковых у пациентов с глаукомой и у здоровых, но аналогичны данным у пациентов с врожденной глаукомой. Авторы считают, что мегалодиски, характеризующиеся большим размером зрительного нерва, имеющие патологический вид при офтальмоскопии с увеличенной экскавацией, необходимо дифференцировать от псевдоглаукомных заболеваний. По мнению авторов, мегалодиски встречаются гораздо чаще врожденных аномалий, но игнорируются в мировой литературе. J. Jonas [5] считает, что размер диска зрительного диска зависит от рефракции: он увеличивается при миопии более 8,0 D и уменьшается при гиперметропии более 4,0 D. По данным H. Nakamura et al. [11], большой размер диска характеризуется увеличением площади и объема экскавации. значительно повышает чувствительность лазерной ретинотомографии для раннего выявления глауком.

Проведенные нами исследования параметров диска в зависимости от его площади показали четкую прямую корреляцию всех параметров диска, как имеющих отношение к экскавации (lin cup/disc-отношение диаметра экскавации к диаметру диска, cup area-площадь нейроретинального пояска и cup vol-объем нейроретинального пояска, cup/disc area ratio -отношение площади экскавации к площади диска, cup/rim vol. — отношение объема экскавации к объему нейроретинального пояска, mean и max cup depth — средняя и максимальная глубина экскавации, так и к параметрам, отражающим состояние нейроретинальной ткани диска (rim area, rim vol.,-площадь и объем нейроретинального пояска, mean RNFL thickness-средняя толщина ретинальных волокон в мм и RNFL cross sect area — полная площадь поперечного сечения ретинальных волокон в мм 2 ). Но в большей степени изменения касались параметров, связанных с экскавацией. Многие авторы изучали изменение размера диска зрительного нерва в зависимости от возраста [13, 14-17], однако полученные ими данные противоречивы. J. Tan et al. [12] указывают, что на размер диска при ретинотомографии могут влиять возрастные изменения преломляющей силы хрусталика, наличие ИОЛ, аксиальная длина глаза, а также расстояние между обследуемым глазом и объективом прибора. С этим не согласен N. Sheen at.al., отмечая, что параметры диска не меняются значительно в зависимости от рабочего расстояния и некоррегированного астигматизма до 2,5 D. Мы также не выявили каких-либо закономерных статистически достоверных различий параметров диска в зависимости от пола и возраста, изучая фотографии 2274 глаз, обнаружил увеличение размеров диска зрительного нерва на0,001 мм ежегодно параллельно с увеличением экскавации на0,002 мм, из чего сделал заключение о постоянном значении нейроретинального пояска.

Читайте также:  Как предотвратить ячмень лечение на ранних стадиях

Много работ посвящено исследованию параметров диска в нормальных глазах [11, 13, 17]. В представленной ниже таблице видно, что средние параметры диска в целом заметно различаются по данным различных авторов и по использованному методу исследования.

R. Burk отмечает, что НРП уменьшается с возрастом, в то время как сup/disc area ratio (отношение площади экскавации к площади диска) возрастает, а связи между возрастом и площадью диска зрительного нерва не выявлено. Это мнение поддерживает D.Poinoosawmy at al, отметив прогрессивное уменьшение толщины слоя нервных волокон по краю диска зрительного нерва с возрастом. А.В. Куроедов с соавт. [10] выявил увеличение площади нейроретинального пояска в старшей возрастной группе (более 50 лет) по сравнению с молодыми (30-50 лет), а K. Gunderson еt al. указывает на то, что топография диска зрительного нерва с возрастом меняется незначительно.

Были проведены сравнительные исследования параметров диска зрительного нерва с использованием нейроретинального пояска и других приборов [17,18]. Ж.Ю. Алябьева [18], сравнивая данные, полученные с помощью HRT-II и лазерного офтальмоскопа фирмы Rodenstock, не нашла заметных расхождений, но отметила, что точность методов зависит от человеческого фактора, т.к. контуры диска определяются вручную. На значение субъективного фактора указывали другие авторы. Сравнение данных, полученных с помощью HRT, OCT и GDxVSS, показало значительную корреляцию между ними. Причем, в глазах с глаукомой наиболее показательными были: для GDxVSS — nerve fiber index, для ОСТ — нижний ретинальный квадрант, для HRT — линейная дискриминантная функция FSM. Сканирующая лазерная томография диска зрительного нерва по данным авторов имеет большую ценность и более чувствительна для определения площади нейроретинального пояска (84,3%), чем стереоскопическая фотография диска (70,6%).

Самое большое количество работ, как отечественных, так и зарубежных авторов, посвящено исследованию параметров ДЗН при глаукоме, глазной гипертензии и у лиц с подозрением на глаукому [13, 16-21]. У каждого автора был свой подход и подбор изучаемых параметров. Большинство исследовало площадь и объем нейроретинально пояска другие, помимо указанных выше, анализировали cup/disc area ratio (отношение площади экскавации к площади диска), третьи главное внимание уделяли изучению перипапилярной сетчатки и толщине нервных волокон [14]. Все авторы единодушно отмечали уменьшение площади и объема нейроретинального пояска, толщины нервных волокон по краю диска и в перипапилярной зоне у больных глаукомой. Чувствительность этих параметров составила от 38 до 88%, а специфичность от 60 до 99% [11]. Вероятность повреждения диска зрительного нерва наиболее выражена в верхнем и нижнем его полюсах нейроретинального пояска [24]. Некоторые авторы уделяют большое внимание среднему наклону перипапиллярного слоя сетчатки, считая его наиболее чувствительным при постановке диагноза глаукомы [23]. Однако, как указывает ряд авторов, одновременный анализ нескольких параметров диска зрительного нерва по секторам значительно повышает чувствительность лазерной ретинотомографии для раннего выявления глаукомы.

Нормальные параметры ДЗН по данным различных авторов

Ссылка на основную публикацию
Эдас-105 (Фитангин-Эдас) флакон (капли орал
Эдас 105 инструкция по применению Инструкция по применению: Эдас – многокомпонентные гомеопатические препараты, применяемые в лечении, профилактике и медицинской реабилитации...
Шишки за ухом откуда берутся и как лечить
Шишка за ухом 3 минут на чтение Шишка за ухом – это в большинстве случаев новообразование доброкачественного характера, которое не...
Шишки на пальцах суставы лечение
Лечение наростов на пальцах ноги Наросты на пальцах ног — это доброкачественные образования вирусной этиологии, которые могут иметь вид бородавки,...
Эзофагит — причины, симптомы, диагностика и лечение
Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Исключена: диафрагмальная грыжа (K44.-) Следующий дополнительные четвертые коды предназначены для использования с категориями K25-K28:...
Adblock detector