Электронная библиотека ДВГМУ Бариатрические операции в лечении морбидного ожирения и метаболического

Бариатрическая хирургия клинические рекомендации

Центр хирургического лечения

ожирения и метаболических нарушений

8 (812) 338-66-24
+7 921 425-90-63

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ

Под бариатрической хирургией (греч. “ baros ” — тяжелый) в настоящее время понимаются различные хирургические вмешательства на внутренних органах (пищеварительной системе), направленные на снижение массы тела или коррекцию обусловленных ожирением заболеваний или патологических изменений. Исчерпывающее определение данного направления было дано пионерами и основоположниками бариатрической хирургии H . Buchwald и R . Varco еще четыре десятилетия назад (1978 г.): “оперативные манипуляции на органах или системах органов с целью достижения биологического эффекта, направленного улучшение здоровья”. Именно в таком контексте следует понимать и задачи современной хирургии избыточной массы тела, рассматривая эстетическую (косметическую) сторону лечебного эффекта в качестве важной, но далеко не первостепенной ее задачи.

В настоящее время бариатрическая хирургия является общепризнанным направлением клинической медицины, имеющим свою Международную Федерацию Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений ( IFSO ) и национальные научно-практические организации (Российское Общество бариатрических хирургов). Практическая и научная деятельность в данной области медицины регламентируется документами международных организаций (Международной Федерации Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений (IFSO), Международной Федерации Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений – Европейского отделения (IFSO-EC), Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO) и др.), и национальными клиническими рекомендациями по бариатрической хирургии (основывающимися на международных и подвергающимися пересмотру по мере накопления опыта и получения более достоверных данных). В России “Национальные клинические рекомендации по бариатрической хирургии” разработаны и утверждены в 2014 году, и полностью соответствуют существующим международным ( IFSO ).

В настоящее время эффективность и безопасность применения бариатрических хирургических вмешательств для лечения ожирения и ассоциированных с избыточной массой тела заболеваний (сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, гартериальной гипертензии) подтверждена заключениями экспертов различных международных научных сообществ и ВОЗ ( WHO ).

Применяемые для для борьбы с излишним весом оперативные вмешательства основываются на двух ключевых принципах: ограничении возможности приема (избыточного количества) пищи или уменьшении всасывания нутриентов (определенных типов компонентов пищи) в желудочно-кишечном тракте.

Первый тип операций по механизму действия получил название “рестриктивных” (лат. “ restrictio ” – ограничение). Идея ограничения возможности приема избыточного количества пищи реализуется за счет уменьшения объема желудка, являющегося одним из начальных отделов пищеварительного тракта. Значительная природная вместимость желудка и его способность к растяжению является физиологической предпосылкой к приему значительного количества пищи людьми, склонными к перееданию.

К обратимым рестриктивным методикам (сохраняющим возможность ввернуть первоначальное анатомическое строение внутренних органов) лечения ожирения относятся эндоскопическая установка внутрижелудочного баллона (уменьшающего внутреннее пространство желудка) и имплантация регулируемого желудочного бандажа (разделяющего желудок на малую и большую по объему части). Удаление внутрижелудочного баллона и регулируемого бандажа позволяет устранить эффект обеих процедур.

Обратимой является и постепенно получающая распространение методика хирургического уменьшения объема желудка за счет вворачивания его части внутрь просвета – гастропликация. Снятие швов, создающих данную конструкцию, позволяет восстановить первоначальный размер и форму желудка. Однако так же, как и удаления желудочного бандажа, это требует повторной операции.

К необратимым рестриктивным бариатрическим вмешательствам относятся различные варианты резекции желудка с оставлением лишь небольшой по объему (50-70 мл) его части. Наиболее распространенной и эффективной методикой данной категории является продольная (рукавная, “ sleeve ”) резекция, предполагающая создание из желудка узкой трубки. Операция позволяет добиться стойкого ограничения объема единовременно принимаемой пищи. Однако с течением времени, при настойчивом переедании, остающаяся после хирургического вмешательства желудочная трубка может растягиваться и эффект операции уменьшается.

Читайте также:  Опухла десна, но зуб не болит

Рестриктивные бариатрические процедуры являются результативными у пациентов с нетяжелыми формами ожирения без ассоциированных с избыточной массой тела метаболических нарушений и заболеваний.

Операции, уменьшающие всасывание определенных компонентов пищи (углеводов, липидов), называются мальабсорбтивными (лат. “ malus ” – плохой, лат. “ absorbtio ” — поглощение). Идея данного типа хирургических вмешательств реализуется за счет укорочения определенного сегмента пищеварительного тракта, осуществляющего всасывание нутриентов. Абсорбция питательных веществ осуществляется тонкой кишкой, длина которой в норме варьирует от 6 до 8 метров. Поскольку всасывание различных типов нутриентов преимущественно происходит в ее разных отделах, выключения из процесса пищеварения определенных участков тонкой кишки позволяет добиться необходимого лечебного эффекта.

К операциям, основанным на данном принципе лечения избыточного веса , относятся различные варианты илеошунтирования (методики H . Buchwald , Ю. Седлецкого и др.), применяемые для лечения метаболических нарушений (дислипидемии, сахарного диабета 2 типа) у пациентов с нормальной или незначительно повышенной массой тела. Для коррекции морбидного ожирения данный тип хирургических вмешательств не используется.

Несколько иная идея заложена в мальабсорбтивных хирургических вмешательствах, основанных на разделении транспортирующих пищу и участвующие в ее переваривании ферменты (желчь и сок поджелудочной железы) отделов тонкой кишки. В норме смешивание пищи и ферментов начинается в двенадцатиперстной кишке (следующей сразу за желудком), и процесс переваривания происходит на всем протяжении тонкой кишки. После хирургической реконструкции пищеварительного тракта смешивание пищи и ферментов происходит на определенном, регулируемом по длине участке тонкой кишки. Таким образом ограничивается абсорбция нутриентов.

Данный принцип реализован в различных вариантах желудочного и билиопанкреатического шунтирования (шунтирование желудка, модифицированное шунтирование, мини-шунтирование желудка, билиопанкреатическое шунтирование по методике N . Scopinaro , D . Hess , P . Marceau, G . Noya , SADI , SADI — S и др.). Однако практически во всех операциях данной категории для повышения эффективности в дополнение к мальабсорбтивному механизму действия заложен и рестриктивный компонент — уменьшение объема желудка (резекция его большей части). Подобная категория хирургических вмешательств по заложенным принципам получила название комбинированных.

Бариатрические вмешательства с комбинированным механизмом действия являются наиболее результативными и применяются при лечении тяжелых форм ожирения, а также — при наличии ассоциированных с избыточной массой тела метаболических нарушений и заболеваний (сахарном диабете 2 типа, дислипилдемии, атеросклерозе, артериальной гипертензии, дисгормональных нарушениях и т.д.).

Таковы ключевые принципы современной бариатрической хирургии и заложенные в наиболее распространенных методиках операций идеи.

Показания и противопоказания к бариатрическим операциям

Бариатрическая хирургия на сегодня является самым эффективным методом борьбы с лишним весом. Ожирение — это мировая эпидемия 21 века. Примерно 1,7 миллиард человек в мире страдают избыточным весом. С ростом людей, нуждающихся в лечении ожирения, растет и популярность бариатрии — за последние десятилетия число операций выросло примерно на 70%.

На вопросы по показаниям и противопоказаниям к бариатрическим операциям отвечает Борис Цветков — заслуженный врач России, к.м.н., главный врач клиники.

Расскажите, пожалуйста, о показаниях к проведению бариатрических операций, и кому их необходимо делать?

Показания – лишний вес, что следует из названия операций. Причем отталкиваемся не только от того веса, который в данный момент у пациента, а от максимального веса, который был в течение жизни. Если, например, сейчас пациент весит 80 килограмм, и кажется, что он еще небольшой для бариатрической операции, а полгода назад он весил 120. С большим трудом похудев до 80, он знает, что в любой момент снова наберет все свои килограммы назад, поэтому отталкиваемся от веса 120 килограмм.

Читайте также:  Клинический анализ крови общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при вы

Лишний вес – это то, по какому поводу обращаются к нам пациенты. С одной стороны, если обследовать таких пациентов, чем мы и занимаемся, то найдём много сопутствующих заболеваний, таких как начинающийся диабет, гипертоническая болезнь, нарушение менструального цикла, бесплодие или заболевания суставов. Перечень болезней, сопровождающих ожирение, большой и они нарастают, как снежный ком, усложняя друг друга. А с другой стороны, пациенты приходят с первостепенной причиной, например, разрушение суставов, и их не берут на пересадку, потому что суставы рассчитаны на вес человека 90 килограмм. Он пытается худеть, но у него ничего не получается. Таких пациентов тоже достаточно много. Или рассмотреть сахарный диабет – от сахара страдают многие функции в организме начиная от глаз и заканчивая кончиков ног. Сосуды и нервы поражаются в первую очередь — полинейропатия, слепота, заболевания вен, которые могут привести к гангрене ног, потере конечности. Но диабет – это 100% показание к лечению.

Может быть, что низкий индекс массы тела и, например, диабет – это показание к операции?

Не каждый диабет возможно вылечить нашей операцией. Есть определенный отбор пациентов. Мы смотрим анализы и сохранена ли функция поджелудочной железы, есть ли в ней бета-клетки, которые вырабатывают инсулин. Если их нет, то бесполезно стимулировать такого пациента и, к сожалению, не сможем ему помочь ничем. Если они есть, то берем пациентов даже с нормальным индексом массы тела, без лишнего веса, и у них прекрасный эффект лечения диабета.

А рекомендуете ли вы делать операцию сразу или сначала пробуете другие методы похудения? И какие из них вы советуете?

Как правило, к нам не приходят пациенты сразу на операцию. Любую операцию: по поводу лишнего веса или еще чего-то, пациенты всегда выбирают, как самую последнюю возможность. Поэтому до нас они самостоятельно делают попытки похудеть. Это и кодирование, и диеты – множество разных. И только после того, как исчерпывают эту возможность, они выбирают хирургию. Очень редко, когда пациенты начинают с хирургии.

Но мы не заставляем их садиться на диеты. Обычно по человеку видно, что бесполезно тратить время и, главное, деньги. Сидеть на диетах тоже недешево. Некоторые пациенты рассказывают: зачем они сидели на диетах, потеряли денег раза в три-четыре выше стоимости операции.

А для каких целей люди обычно делают операции? В плане эстетической или больше для здоровья?

Если брать молодой возраст, то больше эстетическая сторона. Они пока не задумываются о том, что скоро, например, начнут разрушаться суставы, и есть еще не использованные скрытые возможности у организма. Но уже не нравится, как смотрят коллеги по работе, сложно найти мужа себе и другие социальные проблемы. Кому хочется быть толстым?

А вот у более старшего возраста людей показания больше в сторону здоровья. У них уже есть семья, дети, внуки, их, может быть, уже и не заботит внешний вид так сильно, но тяжело дальше жить с таким весом.

В каком возрасте чаще всего обращаются для бариатрических операций?

Средний возраст – от 34 до 45 лет. И больше женщин, чем мужчин.

А какие противопоказания к бариатрическим операциям?

Язвенная болезнь, острые состояния, психические заболевания, беременность.

Язвенная болезнь желудка

Беременность

Сердечная недостаточность – острое состояние организма

А есть люди, кому вы прямо настоятельно не рекомендуете делать операцию и почему?

Читайте также:  Гербион Подорожник - инструкция по применению, описание, отзывы пациентов и врачей, аналоги

В моей практике таких людей практически не было. Были пациенты, которых не могли сразу оперировать, потому что не перенесли бы. Это огромные тучные пациенты, которых надо готовить: кого-то месяц, кого-то три месяца, кого-то полгода. Но, в итоге они все прооперированы. Приходили пациенты с язвенной болезнью желудка: но это не навсегда, пролечил – и можно оперироваться. Были пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, но если их не прооперировать, то они умрут. А так появляется хороший шанс.

У вас были случаи, когда вы в жизни встретили человека или знакомого, который явно нуждается в операции и который даже никогда не задумывался о существовании таких операций, но после вашего общения он начинал задумываться?

Нет, пациент должен сам дойти до этого. Если он ко мне подойдет и скажет: «Ты вроде этим вопросом занимаешься. Может быть, ты возьмешься за меня?». Конечно, без проблем, я буду его консультировать, заниматься с ним.

Или если пациент приходит, например, с другой патологией. Была у меня недавно пациентка с желчнокаменной болезнью. Но она как зашла – просто больших размеров! Я на нее смотрю и думаю: «Тебе, не только это, а первым делом бы задуматься о весе». Причем у неё все нормально: муж любящий, с финансами в порядке. Я ей, конечно, предложил, мягко и ненавязчиво. Мы с ней поговорили, и оказалось, что она даже и не задумывалась о лишнем весе.

Я думал, только мужчины, когда в зеркало смотрятся, то видят себя Аполлонами, а женщины, когда в зеркало смотрятся – видят себя любых. Даже худые видят себя толстыми. Но она подумала-подумала и решила, что: «да, мне, наверное, надо». Я ее прооперировал и то и другое одномоментно – и желчный пузырь, и по поводу лишнего веса.

Исходя из проведённого опроса, были получены клинические рекомендации по лечению ожирения хирургическим путем, а именно кому показаны и противопоказаны бариатрические операции. Если после прочтения интервью у вас остались вопросы, то можете записаться на бесплатную консультацию к Борису Юрьевичу или позвонить по телефону, указанному на сайте.

Ваш IP заблокирован

Убедитесь, что Вы не используете анонимайзеры/прокси/VPN или другие подобные средства (TOR, friGate, ZenMate и т.п.) для доступа к сайту.

Отправьте письмо на abuse[at]twirpx.com если Вы уверены, что эта блокировка ошибочна.

В письме укажите следующие сведения о блокировке:

Кроме того, пожалуйста, уточните:

  1. Каким Интернет-провайдером Вы пользуетесь?
  2. Какие плагины установлены в Вашем браузере?
  3. Проявляется ли проблема если отключить все плагины?
  4. Проявляется ли проблема в другим браузере?
  5. Какое программное обеспечение для организации VPN/прокси/анонимизации Вы обычно используете? Проявляется ли проблема если их отключить?
  6. Давно ли в последний раз проверяли компьютер на вирусы?

Your IP is blocked

Ensure that you do not use anonymizers/proxy/VPN or similar tools (TOR, friGate, ZenMate etc.) to access the website.

Contact abuse[at]twirpx.com if you sure this block is a mistake.

Attach following text in your email:

Please specify also:

  1. What Internet provider (ISP) do you use?
  2. What plugins and addons are installed to your browser?
  3. Is it still blocking if you disable all plugins installed to your browser?
  4. Is it still blocking if you use another browser?
  5. What software do you often use for VPN/proxy/anonymization? Is it still blocking if you disable it?
  6. How long ago have you checked your computer for viruses?
Ссылка на основную публикацию
Экспрессия — что это такое Экспрессивность в биологии, медицине и психологии
Значение слова «экспрессия» Что означает слово «экспрессия» Словарь Ефремовой Экспрессия ж. Яркое проявление чувства, настроения, переживания; выразительность. Энциклопедический словарь Экспрессия...
Эдас-105 (Фитангин-Эдас) флакон (капли орал
Эдас 105 инструкция по применению Инструкция по применению: Эдас – многокомпонентные гомеопатические препараты, применяемые в лечении, профилактике и медицинской реабилитации...
Эзофагит — причины, симптомы, диагностика и лечение
Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Исключена: диафрагмальная грыжа (K44.-) Следующий дополнительные четвертые коды предназначены для использования с категориями K25-K28:...
Экспресс-тест на ВИЧ в аптеке, анализ, по слюне, ложноположительный
Анализ на вич в домашних условиях Многие люди узнают слишком поздно о том, что инфицированы ВИЧ. В таком случае мог...
Adblock detector