Электронная библиотека ДВГМУ ВОЗРАСТ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА ЛЕДДА (НЕЗАВЕРШЕННОГО ПОВОРОТ

Незавершенный поворот кишечника

Незавершенный поворот кишечника (мальротация) — врожденный порок развития, обусловленный широким спектром аномалий, связанных с нарушением поворота и фиксации средней кишки.

Аномалии поворота возникают, когда проксимальные и дистальные петли средней кишки не поворачиваются на 270 градусов против часовой стрелки во время возвращения средней кишки в брюшную полость на 10-12 неделе гестации. По сути, проксимальные петли или двенадцатиперстная кишка поворачиваются к левому верхнему квадранту на 270 градусов относительно фиксированной точки привратника, пересекая сзади верхнюю брыжеечную артерию, где происходит прикрепление в забрюшинной клетчатке связкой Трейтца. Одновременно с этим, дистальные петли (слепая и ободочная кишка) пересекают спереди верхнюю брыжеечную артерию и локализуются в правом нижнем квадранте, где фиксируются забрюшинно вдоль правого латерального канала. Эти повороты осуществляются независимо друг от друга, поэтому не достижение нормального положения связкой Трейтца не обязательно связано с мальротацией слепой и толстой кишки, и наоборот. При клинически значимой мальротации петли двенадцатиперстной кишки фиксированы справа от позвоночника, а слепая и толстая кишка поворачиваются только на 180 градусов, проходя спереди от верхней брыжеечной артерии и не опускаются в правый нижний квадрант. Это позволяется двум точкам фиксации почти полностью накладываться друг на друга на уровне основания верхней брыжеечной артерии. Результатом сужения основания брыжейки тонкой кишки является риск ее перекрута, что может вызвать острую или хроническую ишемию тонкой кишки. Незавершенный поворот кишечника часто сочетается с формированием тяжей Ледда, которые располагаются у боковой стенки слепой кишки в поперечном направлении к задней брюшной стенке и могут вызвать обструкцию подлежащей двенадцатиперстной кишки. Это анатомическое расположение отличается от нормальной фиксации брыжейки, которая лежит широко вдоль диагонали от левого верхнего квадранта к правому нижнему квадранту. Распространенность незавершенного поворота кишечника составляет 1 на 500 новорожденных, может быть следствием некоторых врожденных пороков развития, особенно омфалоцеле, гастрошиза, врожденной диафрагмальной грыжи. В большинстве случаев аномалия выявляется в постнатальном периоде, в некоторых случаях имеет бессимптомное течение до взрослого возраста.

Симптомы незавершенного поворота кишечника и диагностика

Наиболее частыми проявлениями является заворот тонкой кишки. При наличии мальротации заворот может проявиться в любом возрасте, чаще он возникает в первые месяцы жизни. Типичные проявления развиваются у ребенка на фоне полного здоровья в виде желчной рвоты и последующим вздутием живота. Желчная рвота также наблюдается у детей старшего возраста и взрослых, кроме того, они предъявляют жалобы на острую боль в животе, не соотносящуюся с данными объективного исследования живота. Первоначальное объективное исследование живота у детей и взрослых может не выявлять никаких отклонений, что может привести к недооценке важности желчной рвоты в анамнезе. К сожалению, поздно установленный диагноз может привести к ишемии кишки, перитониту, гиповолемичесому шоку и смерти вследствие массивного инфаркта кишечника.

Читайте также:  Чирей на руке причины появления и методы удаления

Важно помнить о возможности существования мальротации при обследовании пациента с желчной рвотой. При лабораторном исследовании в случае мальротации и острой кишечной непроходимости выявляют метаболический ацидоз и низкий уровень бикарбоната (HCO3¯). На обзорной рентгенограмме определяется газ в желудке и ДПК и небольшое количество газа в дистальных отделах кишки (вызвано частичной обструкцией двенадцатиперстной кишки) или расширенные петли кишечника (вызвано дистальной обструкцией). Единственным исключением являются новорожденные, на обзорной рентгенограмме у которых можно обнаружить классический симптом двойного пузыря, вызванный мальротацией в сочетании с тяжами Ледда или дуоденальной перепонкой. Если диагноз незавершенного поворота кишечника предполагается, но не подтвержден, показано проведение рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ с контрастированием. В случае мальротации и непроходимости средней кишки обнаруживается:

  • коническая или клювовидная расширенная проксимальная часть двенадцатиперстной кишки;
  • спиральная или штопорообразная дистальная часть двенадцатиперстной кишки;
  • отсутствие связки Трейтца;
  • двенадцатиперстная кишка и проксимальная часть тощей кишки справа от позвоночного столба.

Лечение незавершенного поворота кишечника и прогноз

При постановке диагноза мальротации и кишечной непроходимости необходимо быстрое проведение интенсивной терапии и лапаротомии для минимизации времени ишемии кишечника. Доступ в брюшную полость осуществляется через поперечный разрез в правом верхнем квадранте живота. Кишечная непроходимость при незавершенном повороте кишечника определяется в виде спутанных расширенных, пораженных кишечных петель с видимым перекрутом в основании их брыжейки. Для купирования непроходимости может потребоваться один или несколько поворотов кишки против часовой стрелки. После этого становятся ясными анатомические взаимоотношения, и если становится видимым весь кишечник, проводят операцию Ледда. Выявляют тяжи Ледда между слепой кишкой и двенадцатиперстной кишкой. Лежащую в основании висцеральную брюшину над верхней брыжеечной артерией, медиально от двенадцатиперстной кишки, иссекают, высвобождая брыжейку. Освобождают двенадцатипертную кишку и осматривают область сужения или стеноза; для подтверждения проходимости двенадцатиперстной кишки у новорожденных через катетер, введенный в привратник, вводят физиологический раствор. Двенадцатиперстную кишку располагают справа, тонкую кишку укладывают справа налево относительно срединной линии, слепую кишку и нисходящий отдел толстой кишки располагают в левой части брюшной полости так, чтобы кишка не была повернута. И, наконец, для предупреждения возможных диагностических трудностей в будущем, удаляют червеобразный отросток.

Читайте также:  Где находится эпигастральная область - что это такое, боли и спазмы

Если мальротация выявилась интраоперационно или случайно во время проведения диагностических исследований по поводу других заболеваний, требующих лапаротомии, коррекцию мальротации необходимо проводить во время хирургического вмешательства. Также, если незавершенный поворот кишечника обнаружен случайно во время обследования патологического состояния, не требующего оперативного лечения, большинство хирургов рекомендуют проводить коррекцию положения кишки вне зависимости от возраста пациента или симптомов. Соблюдение этих рекомендаций позволяет избежать непредсказуемых катастрофических осложнений непроходимости средней кишки. Необязательная процедура иссечения тяжей Ледда проводится без труда, с минимальной вероятностью осложнений с помощью открытой или лапараскопической техники.

НЕЗАВЕРШЕННЫЙ ПОВОРОТ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ СТАРШЕ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ (МУЛЬТИЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы

Аннотация

Введение. Незавершенный поворот кишечника у детей старше периода новорожденности встречается крайне редко. Неспецифичность симптомов или их отсутствие значительно затрудняют диагностику. С ростом ребенка синдром мальротации манифестирует клиникой частичной или полной кишечной непроходимости. Цель работы: оценить особенности течения синдрома мальротации у детей старше периода новорожденности и разработать алгоритм диагностики и лечения детей старшего возраста с незавершенным поворотом кишечника, а также старшего возраста. Определить группы риска детей с целью более глубокого обследования. Материал и методы. Представлен анализ 68 детей из 4 клиник Москвы и МУЗ ГДКБ № 15 Перми, поступивших за период с 2001 по 2016 г. Приведены анамнестические данные, описаны клиническая картина течения заболевания, лабораторно-инструментальное обследование пациентов. Проанализированы диагностика и особенности хирургического лечения 37 пациентов, оперированных традиционным способом, 24 пациентов, оперированных лапароскопически, и 7 пациентов, оперированных лапароскопически с последующей конверсией. Заключение. Своевременная диагностика различных вариантов мальротации у детей старше периода новорожденности с синдромом упорной рвоты, абдоминальным болевым синдромом, гипотрофией, а также детальное обследование детей группы риска (в том.числе. оперированных ранее по поводу мальротации) позволяют выбрать оптимальную хирургическую тактику и обеспечивают сокращение сроков лечения и количества рецидивов.

Ключ. слова

Об авторах

Список литературы

Мейланова Ф. В. Кишечная непроходимость при пороках ротации и фиксации кишечника у новорожденных: Дисс. … канд. мед. наук. СПб.; 2000.

Читайте также:  ЦЕЛИАКИЯ ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ - Широкий выбор природных препаратов

Детская хирургия: Национальное руководство / Под ред. Ю.Ф.Исакова, А.Ф.Дронова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

Мухина Ю.Г., Смирнов А.Н., Дубровская М.И., Фатеев Ю.Е., Залихин Д.В., Калинцева В.А. Трудности диагностики хронического течения синдрома Ледда у детей старшего возраста. Трудный пациент. 2006; 4(2): 5-9.

Морозов Д.А., Пименова Е.С., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Гадлия Д.Д., Морозова О.Л., Талалаев А.Г. Хирургическое лечение редкого сочетания мальротации кишечника со вторичной лимфангиоэктазией. Вестн. РАМН. 2015; 70(1): 56-62. DOI:10.15690/vramn.v70i1.1232

Spigland N., Brandt M.L., Yazbeck S. Malrotation presenting beyond the neonatal period. J. Pediatr. Surg. 1990; 25(11): 139-42.

Короткевич А.Г. Незавершенный поворот тонкой кишки, выявленный при лапароскопии. Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1994; (5-6): 61-2.

Добржанский В.В., Татарин С.Н. Обширная резекция тонкой кишки у взрослого при незавершенном повороте средней кишки. Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1988; (7): 74.

Умешов А.У., Мырзабеков Т.М. Лечение ребенка с синдромом Ледда. Здравоохранение Казахстана. 1988; (8): 65-6.

Шапкина А.Н., Шапкин В.В., Матвейчук М.В., Бондарчук О.Б. Врожденная кишечная непроходимость у детей старшего возраста. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011; (2): 67-8.

Детская хирургия: Учебник. / Под ред. Ю.Ф.Исакова, А.Ю. Разумовского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Неонатальная хирургия / Под ред. Ю.Ф.Исакова, Н.Н.Володина, А.В.Гераськина. М.: Династия; 2011.

Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. Прага: Авиценум; 1987.

Кишечная непроходимость у новорожденных детей, лечение

правильном анализе симптомов, результатов обследования новорожденного, ошибка в постановке диагноза минимальна и маловероятна.

  • при высокой врожденной кишечной непроходимости наблюдают патологию эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки;
  • при высокой непроходимости на контрастной рентгенограмме различимы два депо контрастного вещества, один — в увеличенном желудке, второй — в 12-типерстной кишке.

Если врач сомневается в диагностике незавершенного поворота кишечника, в большинстве случаев, проводят ирригографию с бариевой смесью или с воздухом. Патологическое расположение слепой кишки в эпигастральной области (возможно расположение высоко под печенью) подтверждает диагноз незавершенного поворота кишечника.

Опытный врач, при наличии в больнице оборудования для обследования, диагностирует достаточно точно. Что касаемо лечения, следующая фраза для родителей, поможет только операция. Никакое врачевание результата не дает. Только потеря драгоценного времени и «заваливание» в перитонит с неизвестным прогнозом.

Если лечение непроходимости только оперативное, каков объем хирургического вмешательства?

Ссылка на основную публикацию
Экспрессия — что это такое Экспрессивность в биологии, медицине и психологии
Значение слова «экспрессия» Что означает слово «экспрессия» Словарь Ефремовой Экспрессия ж. Яркое проявление чувства, настроения, переживания; выразительность. Энциклопедический словарь Экспрессия...
Эдас-105 (Фитангин-Эдас) флакон (капли орал
Эдас 105 инструкция по применению Инструкция по применению: Эдас – многокомпонентные гомеопатические препараты, применяемые в лечении, профилактике и медицинской реабилитации...
Эзофагит — причины, симптомы, диагностика и лечение
Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Исключена: диафрагмальная грыжа (K44.-) Следующий дополнительные четвертые коды предназначены для использования с категориями K25-K28:...
Экспресс-тест на ВИЧ в аптеке, анализ, по слюне, ложноположительный
Анализ на вич в домашних условиях Многие люди узнают слишком поздно о том, что инфицированы ВИЧ. В таком случае мог...
Adblock detector