Эпидемиология и Инфекционные Болезни » Оценка глобального движения инфекционной заболеваемости с исп

Туберкулез

Основные факты

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 — комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 — энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 — интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

  • стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
  • тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
  • защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
  • адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.
Читайте также:  Уролесан инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги капель, капсул Уролесан

МОЛЕКУЛЯРНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ РОССИИ: 10 ЛЕТ СПУСТЯ

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

В Калининградской области за последние десять лет заболеваемость туберкулезом существенно снизилась (с 134/100 000 в 2006 г. до 50,6/100 000 в 2015 г.), однако по-прежнему превышает средний показатель по Северо-Западному федеральному округу — 40,7/100 000. Учитывая увеличение удельного веса первичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) возбудителя с 23,9% в 2010 г. до 30,5% в 2015 г., целью настоящего исследования был анализ современной структуры популяции Mycobacterium tuberculosis в Калининградской области и оценка тенденций ее изменения в пространственно-временном контексте. Было изучено 73 изолята M. tuberculosis, выделенных от впервые выявленных больных туберкулезом легких в 2015 г. Лекарственная устойчивость (ЛУ) выявлена у 46 (63,0%) штаммов M. tuberculosis, из них 32 (43,8%) обладали мультирезистентностью. Установлена принадлежность к генотипу Beijing 46 (63,0%) из 73 штаммов M. tuberculosis. Доля кластера В0/W148 генотипа Beijing составила 19,2% (14 из 73). Сполиготипирование 27 штаммов nonBeijing M. tuberculosis позволило выделить 15 сполиготипов 5 генетических семейств — Т, LAM, Ural, S, X. Около половины (16; 51,6%) штаммов non-Beijing были представлены сполиготипами — SIT42, SIT53, SIT262, SIT444. В гетерогенной группе Т превалировали преимущественно лекарственно чувствительные штаммы сполиготипа SIT53. Более половины (55,6%) штаммов генотипа LAM проявляли ЛУ. Семейство Ural было малочисленно (5,5%) и включало в себя штаммы M. tuberculosis, сполиготипы которых хорошо известны в России — SIT35 и SIT262, так и один новый, ранее не встречавшийся. МЛУ статистически значимо была связана с генотипом Beijing: 56,5% против 25,9% у штаммов прочих генотипов (суммарно) (P = 0,0134). При этом все 14 штаммов эпидемиологически и клинически значимого кластера В0/W148 были мультирезистентными. Доля МЛУ штаммов генотипа Beijing существенно не изменилась: в 2006 г. — 61,3%, в 2015 г. — 56,5% (P = 0,6773). Однако расширился спектр лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам первого ряда: если ранее большинство (78,9%) МЛУ штаммов дополнительно проявляли устойчивость лишь к стрептомицину, то в настоящем исследовании 72,0% МЛУ штаммов были устойчивы к стрептомицину, этамбутолу и пиразинамиду. Доля МЛУ штаммов non-Beijing составила 25,9%, что существенно выше аналогичного показателя 2006 г. — 2,2% (P = 0,0124). Сравнительно меньшая доля штаммов генотипа Beijing (50%) обнаружена у больных туберкулезом, проживающих на побережье Балтийского моря, регионе с относительно благополучной социально-экономической ситуацией и более высоким качеством жизни населения. Таким образом, современную эпидемиологичекую ситуацию по туберкулезу в Калининградской области критически определяет нарастающая циркуляция МЛУ штаммов генетического семейства Beijing, а также существенное увеличение доли МЛУ штаммов других генотипов.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Вязовая А.А., Ветров В.В., Лялина Л.В., Мокроусов И.В., Соловьева Н.С., Журавлев В.Ю., Вишневский Б.И., Нарвская О.В. Характеристика штаммов Mycobacterium tuberculosis (по материалам 15-летнего наблюдения в Ленинградской области) // Инфекция и иммунитет. 2017. Т. 7, № 1. С. 34–40. [Vyazovaya A.A., Vetrov V.V., Lyalina L.V., Mokrousov I.V., Solovieva N.S., Zhuravlev V.Y., Vishnevskiy B.I., Narvskaya O.V. Characterization of Mycobacterium tuberculosis strains (a 15-year survey in Leningrad region, Russia). Infektsiya i immunitet = Russian Journal of Infection and Immunity, 2017, vol. 7, no. 1, pp. 34–40. doi: 10.15789/2220-7619-2017-1-34-40 (In Russ.)]

2. Вязовая А.А., Мокроусов И.В., Журавлев В.Ю., Соловьева Н.С., Оттен Т.Ф., Маничева О.А., Вишневский Б.И., Нарвская О.В. Молекулярная характеристика мультирезистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis, выделенных на Северо-Западе России // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. 2016. № 1. С. 30–33. [Vyazovaya A.A., Mokrousov I.V., Zhuravlev V.Yu., Solovieva N.S., Otten T.F., Manicheva O.A., Vishnevsky B.I., Narvskaya O.V. Molecular characteristics of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis strains in Northwest Russia. Molekulyarnaya gene-tika, mikrobiologiya i virusologiya = Mol. Genet. Microbiol. Virol., 2016, no. 1, pp. 30–33. (In Russ.)]

3. Вязовая А.А., Соловьева Н.С., Сунчалина Т.В., Мокроусов И.В., Журавлев В.Ю., Нарвская О.В. Характеристика популяции Mycobacterium tuberculosis в Республике Карелия // Туберкулез и болезни легких. 2016. № 8. С. 48–53. [Vyazovaya A.A., Solovieva N.S., Sunchalina T.V., Mokrousov I.V., Zhuravlev V.Y., Narvskaya O.V. Characteristics of Myco-bacterium tuberculosis population in Republic of Karelia. Tuberkulez i bolezni legkih = Tuberculosis and Lung Diseases, 2016, no. 8, pp. 48–53. doi: 10.21292/2075-1230-2016-94-8-48-53 (In Russ.)]

4. Нарвская О.В., Мокроусов И.В., Оттен Т.Ф., Вишневский Б.И. Генетическое маркирование полирезистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis, выделенных на Северо-Западе России // Проблемы туберкулеза. 1999. № 3. С. 39–41. [Narvskaia O.V., Mokrousov I.V., Otten T.F., Vishnevskiĭ B.I. Genetic marking of polyresistant mycobacterium tuberculosis strains isolated in the north-west of Russia. Problemy tuberkuleza = Problems of Tuberculosis, 1999, no. 3, pp. 39–41 (In Russ.)]

5. Шульженко С., Семенчук Н.О. Социально-экономическое развитие административно-территориальных образований как ключевой фактор прогресса эксклавного региона РФ // Молодой ученый. 2015. № 10.2. С. 20–26. [Shulzhenko S., Semenchuk N.O. Socio-economic development of administrative-territorial entities as a key factor in the progress of the exclave region of the Russian Federation. Molodoi uchenyi = Young scientist, 2015, no. 10.2, pp. 20–26 (In Russ.)]

6. Brudey K., Gordon M., Moström P., Svensson L., Jonsson B., Sola C., Ridell M., Rastogi N. Molecular epidemiology of Myco-bacterium tuberculosis in Western Sweden. J. Clin. Microbiol., 2004, vol. 42, no. 7, pp. 3046–3051.

7. Dymova M.A., Liashenko O.O., Poteiko P.I., Krutko V.S., Khrapov E.A., Filipenko M.L. Genetic variation of Mycobacterium tuberculosis circulating in Kharkiv Oblast, Ukraine. BMC Infect. Dis., 2011, vol. 11:77.

8. Gibson A., Huard R., Gey van Pittius N., Lazzarini L., Driscoll J., Kurepina N., Zozio T., Sola C., Spindola S., Kritski A., Fitzgerald D., Kremer K., Mardassi H., Chitale P., Brinkworth J., Garcia de Viedma D., Gicquel B., Pape J., Van Soolingen D., Kreiswirth B., Warren R., Van Helden P., Rastogi N., Suffys P., Lapa e Silva J., Ho J. Application of sensitive and specific molecular methods to uncover global dissemination of the major RDRio Sublineage of the Latin American-Mediterranean Mycobacterium tuberculosis spoligotype family. J. Clin. Microbiol., 2008, vol. 46, no. 4, pp. 1259–1267.

9. Jagielski T., Augustynowicz-Kopeć E., Zozio T., Rastogi N., Zwolska Z. Spoligotype-Based Comparative Population structure analysis of multidrug-resistant and isoniazid-monoresistant Mycobacterium tuberculosis complex clinical isolates in Poland. J. Clin. Microbiol., 2010, vol. 48, no. 11, pp. 3899–3909.

10. Kamerbeek J., Schouls L., Kolk A., Van Agterveld M., Van Soolingen D., Kuijper S., Bunschoten A., Molhuizen H., Shaw R., Goyal M., Van Embden J. Simultaneous detection and strain differentiation of Mycobacterium tuberculosis for diagnosis and epidemiology. J. Clin. Microbiol., 1997, vol. 35, no. 4, pp. 907–914.

11. Kozińska M., Zientek J., Augustynowicz-Kopeć E., Zwolska Z., Kozielski J. Transmission of tuberculosis among people living in the border areas of Poland, the Czech Republic, and Slovakia. Pol. Arch. Med. Wewn., 2016, vol. 126, pp. 32–40.

12. Krüüner A., Hoffner S.E., Sillastu H., Danilovits M., Levina K, Svenson S.B., Ghebremichael S., Koivula T., Källenius G. Spread of drug-resistant pulmonary tuberculosis in Estonia. J. Clin. Microbiol., 2001, vol. 39, pp. 3339–3345.

13. Marttila H.J., Soini H., Eerola E., Vyshnevskaya E., Vyshnevskiy B.I., Otten T.F., Vasilyef A.V., Viljanen M.K. A Ser315Thr substitution in KatG is predominant in genetically heterogeneous multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates originating from the St. Petersburg area in Russia. Antimicrob. Agents Chemother., 1998, vol. 42, no. 9, pp. 2443–2445.

14. Mokrousov I. Insights into the origin, emergence, and current spread of a successful Russian clone of Mycobacterium tuberculosis. Clin. Microbiol. Rev., 2013, vol. 26, no. 2, pp. 342–360.

15. Mokrousov I. Mycobacterium tuberculosis phylogeography in the context of human migration and pathogen’s pathobiology: insights from Beijing and Ural families. Tuberculosis, 2015, vol. 95, suppl. 1, pp. 167–76.

16. Mokrousov I., Narvskaya O., Vyazovaya A., Otten T., Jiao W., Gomes L., Suffys P., Shen A.D., Vishnevsky B. Russian «successful» clone B0/W148 of Mycobacterium tuberculosis Beijing genotype: a multiplex PCR assay for rapid detection and global screening. J. Clin. Microbiol., 2012, vol. 50, no. 11, pp. 3757–3759.

17. Mokrousov I., Otten T., Zozio T., Turkin E., Nazemtseva V., Sheremet A., Vishnevsky B., Narvskaya O., Rastogi N. At Baltic crossroads: a molecular snapshot of Mycobacterium tuberculosis population diversity in Kaliningrad, Russia. FEMS Immunol. Med. Microbiol., 2009, vol. 55, no. 1, pp. 13–22.

18. Mokrousov I., Vyazovaya A., Otten T., Zhuravlev V., Pavlova E., Tarashkevich L., Krishevich V., Vishnevsky B., Narvskaya O. Mycobacterium tuberculosis population in northwestern Russia: an update from Russian-EU/Latvian border region. PLoS One, 2012, vol. 7, no. 7:e41318. doi: 10.1371/journal.pone.0041318

19. Mokrousov I., Vyazovaya A., Zhuravlev V., Otten T., Millet J., Jiao W.W., Shen A.D., Rastogi N., Vishnevsky B., Narvskaya O. Real-time PCR assay for rapid detection of epidemiologically and clinically significant Mycobacterium tuberculosis Beijing genotype isolates. J. Clin. Microbiol., 2014, vol. 52, no. 5, pp. 1691–1693.

20. Narvskaya O., Mokrousov I., Otten T., Vishnevsky B. Molecular markers: application for studies of Mycobacterium tuberculosis population in Russia. Trends in DNA Fingerprinting Research. Ed. Read M.M. New York: Nova Science Publishers 2005, pp. 111–125.

21. Narvskaya O., Otten T., Limeschenko E., Sapozhnikova N., Graschenkova O., Steklova L., Nikonova A., Filipenko M., Mokrousov I., Vyshnevskiy B. Nosocomial outbreak of multidrug-resistant tuberculosis caused by a strain of Mycobacterium tuberculosis W-Beijing family in St. Petersburg, Russia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2002, vol. 21, pp. 596–602.

22. Nikolayevskyy V.V., Brown T.J., Bazhora Y.I., Asmolov A.A., Balabanova Y.M., Drobniewski F.A. Molecular epidemiology and prevalence of mutations conferring rifampicin and isoniazid resistance in Mycobacterium tuberculosis strains from the southern Ukraine. Clin. Microbiol. Infect., 2007, vol. 13, no. 2, pp. 129–138.

Читайте также:  Красные прыщи по всему телу причины и способы борьбы с неприятной проблемой

23. Portaels F., Rigouts L., Bastian I. Addressing multidrug-resistant tuberculosis in penitentiary hospitals and in the general population of the former Soviet Union. Int. J. Tuberc. Lung Dis., 1999, vol. 3, pp. 582–588.

24. Smit P.W., Haanperä M., Rantala P., Couvin D., Lyytikäinen O., Rastogi N., Ruutu P., Soini H. Molecular epidemiology of tuberculosis in Finland, 2008–2011. PLoS One, 2013, vol. 8, no. 12:e85027. doi: 10.1371/journal.pone.0085027

25. Toit K., Altraja A., Acosta C.D., Viiklepp P., Kremer K., Kummik T., Danilovitš M., Van den Bergh R., Harries A.D., Supply P. A four-year nationwide molecular epidemiological study in Estonia: risk factors for tuberculosis transmission. Public Health Action, 2014, vol. 21, no. 4, suppl. 2, pp. 34–40.

26. Tracevska T., Jansone I., Baumanis V., Marga O., Lillebaek T. Prevalence of Beijing genotype in Latvian multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates. Int. J. Tuberc. Lung Dis., 2003, vol. 7, pp. 1097–1103.

27. Van Embden J., Cave M., Crawford J., Dale J., Eisenach K., Gicquel B., Hermans P., Martin C., McAdam R., Shinnick T., Small P. Strain identification on Mycobacterium tuberculosis by DNA fingerprinting: recommendations for a standardized metho dology. J. Clin. Microbiol., 1993, no. 31, pp. 406–409.

28. Zalutskaya A., Wijkander M., Jureen P., Skrahina A., Hoffner S. Multidrug-resistant Myobacterium tuberculosis caused by the Beijing genotype and a specific T1 genotype clone (SIT No. 266) is widely transmitted in Minsk. Int. J. Mycobacteriol., 2013, vol. 2, no. 4, pp. 194–198.

Для цитирования:

Вязовая А.А., Ахмедова Г.М., Соловьева Н.С., Герасимова А.А., Старкова Д.А., Туркин Е.Н., Журавлев В.Ю., Нарвская О.В., Мокроусов И.В. МОЛЕКУЛЯРНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ РОССИИ: 10 ЛЕТ СПУСТЯ. Инфекция и иммунитет. 2017;7(4):367-374. https://doi.org/10.15789/2220-7619-2017-4-367-374

For citation:

Vyazovaya A.A., Akhmedova G.M., Solovieva N.S., Gerasimova A.A., Starkova D.A., Turkin E.N., Zhuravlev V.Yu., Narvskaya O.V., Mokrousov I.V. MOLECULAR EPIDEMIOLOGY OF TUBERCULOSIS IN THE KALININGRAD REGION OF RUSSIA: 10 YEARS AFTER. Russian Journal of Infection and Immunity. 2017;7(4):367-374. (In Russ.) https://doi.org/10.15789/2220-7619-2017-4-367-374


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Молекулярная эпидемиология туберкулеза

И. С. Концевая 1 , В. В. Николаевский 2 , Я. М. Балабанова 2

1 ГУЗ Самарский областной противотуберкулезный диспансер; 2 Колледж королевы Марии Университета Лондона, Великобритания

Сведения об авторах:

Концевая Ирина Сергеевна — биолог, ГУЗ Самарский областной противотуберкулезный диспансер, e-mail: belka@ostin.org; Николаевский В. В. — ст. науч. сотр., Колледж королевы Марии Университета Лондона, Великобритания; Балабанова Я. М. — ст. науч. сотр., Колледж королевы Марии Университета Лондона, Великобритания.

МОЛЕКУЛЯРНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА: ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ

В течение последних 10 лет роль молекулярной эпидемиологии в изучении туберкулеза стала неоспоримой. Для эпидемиологических и филогенетических исследований возбудителя туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis — используются такие методики, как IS6110 RFLP-типирование, сполиготипирование, VNTR-типирование, а также анализ геномных делеций и однонуклеотидных замен. Результаты этих исследований используются для изучения механизмов возникновения и распространения туберкулеза, а также устойчивости штаммов М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам. В данном обзоре рассматриваются основные молекулярно-генетические методики изучения эпидемиологии туберкулеза, а также их применяемость в Российской Федерации с учетом эпидемиологической ситуации в стране и состояния лабораторной службы.

Ключевые слова: туберкулез, Mycobacterium tuberculosis, молекулярная эпидемиология

1. Балабанова Я. М., Николаевский В. В., Радди М. и др. Преобладание штаммов Mycobacterium tuberculosis семейства Beijing и факторы риска их трансмиссии в Самарской области // Пробл. туб. — 2006. — № 2. — С. 31—36.

2. Нарвская О. В., Мокроусов И. В., Лимешенко Е. В. и др. Характеристика циркулирующих на Северо-Западе России штаммов Mycobacterium tuberculosis с использованием сполиготипирования // Пробл. туб. — 2002. — № 4. — С. 44— 48.

3. Сурикова О. В., Войтих Д. В., Курунов Ю. Л. и др. Опыт использования VNTR-типирования Mycobacterium tuberculosis для решения клинических задач: контроля за качеством лечения и работой лабораторной службы // Молекул. генетика. — 2005. — № 2. — С. 21—24.

4. Шилова М. В. Туберкулез в России в конце XX века // Пробл. туб. — 2001. — № 5. — С. 8—13.

5. Alland D., Whittam T. S., Murray M. B. et al. Modeling bacterial evolution with comparative-genome-based marker systems: application to Mycobacterium tuberculosis evolution and pathogenesis // J. Bacteriol. — 2003. — Vol. 185, N 11. — P. 3392— 3399.

6. Allix-Beguec C., Harmsen D., Weniger T. et al. Evaluation and strategy for use of MIRU-VNTR plus, a multifunctional database for online analysis of genotyping data and phylogenetic identification of Mycobacterium tuberculosis complex isolates // J. Clin. Microbiol. — 2008. — Vol. 46, N 8. — P. 2692— 2699.

7. Alonso-Rodriguez N., Martinez-Lirola M., Sanchez M. L. et al. Prospective universal application of mycobacterial interspersed repetitive-unit-variable-number tandem-repeat genotyping to characterize Mycobacterium tuberculosis isolates for fast identification of clustered and orphan cases // J. Clin. Microbiol. — 2009. — Vol. 47, N 7. — P. 2026—2032.

8. Baranov A. A., Mariandyshev A. O., Mannsaker T. et al. Molecular epidemiology and drug resistance of widespread genotypes of Mycobacterium tuberculosis in north-western Russia // Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 2009. — Vol. 13, N 10. — P. 1288— 1293.

9. Brosch R., Gordon S. V., Marmiesse M. et al. A new evolutionary scenario for the Mycobacterium tuberculosis complex // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2002. — Vol. 99, N 6. — P. 3684— 3689.

10. Brosch R., Pym A. S., Gordon S. V. et al. The evolution of mycobacterial pathogenicity: clues from comparative genomics // Trends Microbiol. — 2001. — Vol. 9, N 9. — P. 452—458.

11. Brown T., Nikolayevsky V., Velji P. et al. Associations between Mycobacterium tuberculosis strains and phenotypes // Emerg. Infect. Dis. — 2010. — Vol. 16, N 2. — P. 272—280.

12. Brudey K., Driscoll J. R., Rigouts L. et al. Mycobacterium tuberculosis complex genetic diversity: mining the fourth international spoligotyping database (SpoIDB4) for classification, population genetics and epidemiology // BMC Microbiol. — 2006. — Vol. 6. — P. 23.

13. Christianson S., Wolfe J., Orr P. et al. Evaluation of 24 locus MIRU-VNTR genotyping of Mycobacterium tuberculosis isolates in Canada // Tuberculosis. — 2010. — Vol. 90, N 1. — P. 31—38.

14. Clark C. M., Driver C. R., Munsiff S. S. et al. Universal genotyping in tuberculosis control program, New York City, 2001— 2003 // Emerg. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 12, N 5. — P. 719— 724.

15. Cole S. T., Brosch R., Parkhill J. et al. Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence // Nature.—1998. — Vol. 393, N 6685. — P. 537—544.

16. Comas I., Homolka S., Niemann S. et al. Genotyping of genetically monomorphic bacteria: DNA sequencing in Mycobacterium tuberculosis highlights the limitations of current methodologies // PloS One. — 2009. — Vol. 4, N 11. — P. 7815.

17. Devaux I., Manissero D., Fernandez de la Hoz K. et al. Surveillance of extensively drug-resistant tuberculosis in Europe, 2003—2007 // Euro Surveill. — 2010. — Vol. 15, N 11.

18. Drobniewski F., Balabanova Y., Nikolayevsky V. et al. Drug-resistant tuberculosis, clinical virulence, and the dominance of the Beijing strain family in Russia // J. A. M. A. — 2005. — Vol. 293, N 22. — P. 2726—2731.

19. Duong D. A., Nguyen T. H., Nguyen T. N. et al. Beijing genotype of Mycobacterium tuberculosis is significantly associated with high-level fluoroquinolone resistance in Vietnam // Antimicrob. Agents Chemother. — 2009. — Vol. 53, N 11. — P. 4835— 4839.

20. Erokhin V. V. Main results and prospects of the activities of a WHO collaborating tuberculosis-combating center in the Russian Federation // Пробл. туб. — 2004. — № 8. — С. 3—7.

21. Fears R., Kaufmann S., Ter Meulen V. et al. Drug-resistant tuberculosis in the European Union: Opportunities and challenges for control // Tuberculosis. — 2010.

22. Fleischmann R. D., Alland D., Eisen J. A. et al. Whole-genome comparison of Mycobacterium tuberculosis clinical and laboratory strains // J. Bacteriol. — 2002. — Vol. 184, N 19. — P. 5479—5490.

23. Flores L., Jarlsberg L. G., Kim E. Y. et al. Comparison of restriction fragment length polymorphism with the polymorphic guanine-cytosine-rich sequence and spoligotyping for differentiation of Mycobacterium tuberculosis isolates with five or fewer copies of IS6110 // J. Clin. Microbiol. — 2010. — Vol. 48, N 2. — P. 575—578.

24. Flores L., Van T., Narayanan S. et al. Large sequence polymorphisms classify Mycobacterium tuberculosis strains with ancestral spoligotyping patterns // J. Clin. Microbiol. — 2007. — Vol. 45, N 10. — P. 3393—3395.

25. Frieden T. Toman’s Tuberculosis. Case Detection, Treatment, and Monitoring: Questions and Answers. — Geneva, WHO, 2004.

26. Frothingham R., Meeker-O’Connell W. A. Genetic diversity in the Mycobacterium tuberculosis complex based on variable numbers of tandem DNA repeats // Microbiology. — 1998. — Vol. 144, N 5. — P. 1189—1196.

27. Gagneux S., Small P. M. Global phylogeography of Mycobacterium tuberculosis and implications for tuberculosis product development // Lancet Infect. Dis. — 2007. — Vol. 7, N 5. — P. 328—337.

28. Galagan J. E., Sisk P., Stolte C. et al. TB database 2010: Overview and update // Tuberculosis.

29. Glynn J. R., Whiteley J., Bifani P. J. et al. Worldwide occurrence of Beijing/W strains of Mycobacterium tuberculosis: a systematic review // Emerg. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 8, N 8. — P. 843—849.

30. Goguet de la Salmoniere Y. O., Kim C. C., Tsolaki A. G. et al. High-throughput method for detecting genomic-deletion polymorphisms // J. Clin. Microbiol. — 2004. — Vol. 42, N 7. — P. 2913—2918.

31. Gutacker M. M., Smoot J. C., Migliaccio C. A. et al. Genome-wide analysis of synonymous single nucleotide polymorphisms in Mycobacterium tuberculosis complex organisms: resolution of genetic relationships among closely related microbial strains // Genetics. — 2002. — Vol. 162, N 4. — P. 1533—1543.

Читайте также:  Меланома почки фото - Все про почки

32. Gutacker M. M., Mathema B., Soini H. et al. Single-nucleotide polymorphism-based population genetic analysis of Mycobacterium tuberculosis strains from 4 geographic sites // J. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 193, N 1. — P. 121—128.

33. Gutierrez M. C., Ahmed N., Willery E. et al. Predominance of ancestral lineages of Mycobacterium tuberculosis in India // Emerg. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 12, N 9. — P. 1367—1374.

34. Hermans P. W., van Soolingen D., Dale J. W. et al. Insertion element IS986 from Mycobacterium tuberculosis: a useful tool for diagnosis and epidemiology of tuberculosis // J. Clin. Microbiol. — 1990. — Vol. 28, N 9. — P. 2051—2058.

35. Hofmann-Thiel S., van Ingen J., Feldmann K. et al. Mechanisms of heteroresistance to isoniazid and rifampin of Mycobacterium tuberculosis in Tashkent, Uzbekistan // Eur. Respir. J. — 2009. — Vol. 33, N 2. — P. 368—374.

36. Ioerger T. R., Koo S., No E. G. et al. Genome analysis of multi- and extensively-drug-resistant tuberculosis from KwaZulu-Natal, South Africa // PLoS One. — 2009. — Vol. 4, N 11. — P. 7778.

37. Kamerbeek J., Schouls L., Kolk A. et al. Simultaneous detection and strain differentiation of Mycobacterium tuberculosis for diagnosis and epidemiology // J. Clin. Microbiol. — 1997. — Vol. 35, N 4. — P. 907—914.

38. Kanduma E., McHugh T. D., Gillespie S. H. Molecular methods for Mycobacterium tuberculosis strain typing: a user’s guide // J. Appl. Microbiol. — 2003. — Vol. 94, N 5. — P. 781—791.

39. Kwara A., Schiro R., Cowan L. S. et al. Evaluation of the epidemiologic utility of secondary typing methods for differentiation of Mycobacterium tuberculosis isolates // J. Clin. Microbiol. — 2003. — Vol. 41, N 6. — P. 2683—2685.

40. Mathema B., Kurepina N. E., Bifani P. J. et al. Molecular epidemiology of tuberculosis: current insights // Clin. Microbiol. Rev. — 2006. — Vol. 19, N 4. — P. 658—685.

41. Maus C. E., Plikaytis B. B., Shinnick T. M. Mutation of tlyA confers capreomycin resistance in Mycobacterium tuberculosis //Antimicrob. Agents Chemother. — 2005. — Vol. 49, N 2. — P. 571—577.

42. Migliori G. B., Centis R., Lange C. et al. Emerging epidemic of drug-resistant tuberculosis in Europe, Russia, China, South America and Asia: current status and global perspectives // Curr. Opin. Pulm. Med. — 2010. — Vol. 16, N 3. — P. 171—179.

43. Mokrousov I., Otten T., Manicheva O. et al. Moloecular characterization of ofloxacin-resistant Mycobacterium tuberculosis strains from Russia // Antimicrob. Agents Chemother. — 2008. — Vol. 52, N 8. — P. 2937—2939.

44. Mostowy S., Cousins D., Brinkman J. et al. Genomic deletions suggest a phylogeny for the Mycobacterium tuberculosis complex // J. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 186, N 1. — P. 74—80.

45. Narvskaya O., Otten T., Limeschenko E. et al. Nosocomial outbreak of multidrug-resistant tuberculolsis caused by a strain of Mycobacterium tuberculosis W-Beijing family in St. Petersburg, Russia // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 21, N 8. — P. 596—602.

46. Niemann S., Koser C. U., Gagneux S. et al. Genomic diversity among drug sensitive and multidrug resistant isolates of Mycobacterium tuberculosis with identical DNA fingerprints // PloS One. — 2009. — Vol. 4, N 10. — P. 7407.

47. Nodieva A., Jansone I., Broka L. et al. Recent nosocomial transmission and genotypes of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 2010. — Vol. 14, N 4. — P. 427—433.

48. Pardini M., Niemann S., Varaine F. et al. Characteristics of drug-resistant tuberculosis in Abkhazia (Georgia), a high-prevalence area in Eastern Europe // Tuberculosis. — 2009. — Vol. 89, N 4. — P. 317—324.

49. Parsons L. M., Brosch R., Cole S. T. et al. Rapid and simple approach for identification of Myjcobacterium tuberculosis complex isolates by PCR-based genomic deletion analysis // J. Clin. Microbiol. — 2002. — Vol. 40, N 7. — P. 2339—2345.

50. Qian L., van Embden J. D., van Der Zanden A. G. et al. Retrospective analysis of the Beijing family of Mycobacterium tuberculosis in preserved lung tissue // J. Clin. Microbiol. — 1999. — Vol. 37, N 2. — P. 471—474.

51. Ramaswamy S., Musser J. M. Molecular genetic basis of antimicrobial agent resistance in Mycobacterium tuberculosis: 1998 update // Tuberc. Lung Dis. — 1998. — Vol. 79, N 1. — P. 3— 29.

52. Reed M. B., Pichler V. K., McIntosh F. et al. Major Mycobacterium tuberculosis lineages associate with patient country of origin // J. Clin. Microbiol. — 2009. — Vol. 47, N 4. — P. 1119— 1128.

53. Rengarajan J., Sassetti C. M., Naroditskaya V. et al. The folate pathway is a target for resistance to the drug para-aminosalicylic acid (PAS) in mycobacteria // Mol. Microbiol. — 2004. — Vol. 53, N 1. — P. 275—282.

54. Roring S., Scott A., Brittain D. et al. Development of variable-number tandem repeat typing of Mycobacterium bovis: comparison of results with those obtained by using existing exact tandem repeats and spoligotyping // J. Clin. Microbiol. — 2002. — Vol. 40, N 6. — P. 2126—2133.

55. Roring S., Scott A. N., Glyn Hewinson R. et al. Evaluation of variable number tandem repeat (VNTR) loci in molecular typing of Mycobacterium bovis isolates from Ireland // Vet. Microbiol. — 2004. — Vol. 101, N 1. — P. 65—73.

56. Ross B. C., Raios K., Jackson K. et al. Molecular cloning of a highly repeated DNA element from Mycobacterium tuberculosis and its use as an epidemiological tool // J. Clin. Microbiol. — 1992. — Vol. 30, N 4. — P. 942—946.

57. Smittipat N., Billamas P., Palittapongarnpim M. et al. Polymorphism of variable-number tandem repeats at multiple loci in Mycobacterium tuberculosis // J. Clin. Microbiol. — 2005. — Vol. 43, N 10. — P. 5034—5943.

58. Sola C., Filliol I., Legrand E. et al. Genotyping of the Mycobacterium tuberculosis complex using MIRUs: association with VNTR and spoligotyping for molecular epidemiology and evolutionary genetics // Infect. Genet. Evol. — 2003. — Vol. 3, N 2. — P. 125—133.

59. Sreevatsan S., Pan X., Stockbauer K. E. et al. Restricted structural gene polymorphism in the Mycobacterium tuberculosis complex indicates evolutionarily recent global dissemination // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1997. — Vol. 94, N 18. — P. 9869—9874.

60. Supply P., Allix C., Lesjean S. et al. Proposal for standardization of optimized mycobacterial interspersed repetitive unit-variable-number tandem repeat typing of Mycobacterium tuberculosis // J. Clin. Microbiol. — 2006. — Vol. 44, N 12. — P. 4498—4510.

61. Supply P., Mazars E., Lesjean S. et al. Variable human minisatellite-like regions in the Mycobacterium tuberculosis genome // Mol. Microbiol. — 2000. — Vol. 36, N 3. — P. 762—771.

62. Supply P., Warren R. M., Banuls A. L. et al. Linkage disequilibrium between minisatellite loci supports clonal evolution of Mycobacterium tuberculosis in a high tuberculosis incidence area // Mol. Microbiol. — 2003. — Vol. 47, N 2. — P. 529—538.

63. Thong-On A., Smittipat N., Juthayohin T. et al. Variable-number tandem repeats typing of Mycobacterium tuberculosis isolates with low copy numbers of IS6110 in Thailand // Tuberculosis. — 2010. — Vol. 90, N 1. — P. 9—15.

64. Toungoussova O. S., Sandven P., Mariandyshev A. O. et al. Spread of drug-resistant Mycobacterium tuberculosis strains of the Beijing genotype in the Archangel Oblast, Russia // J. Clin. Microbiol. — 2002. — Vol. 40, N 6. — P. 1930—1937.

65. Tsolaki A. G., Gagneux S., Pym A. S. et al. Genomic deletions classify the Beijing/W strains as a distinct genetic lineage of Mycobacterium tuberculosis // J. Clin. Microbiol. — 2005. — Vol. 43, N 7. — P. 3185—3191.

66. Tsolaki A. G., Hirsh A. E., DeRiemer K. et al. Functional and evolutionary genomics of Mycobacterium tuberculosis: insights from genomic deletions in 100 strains // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2004. — Vol. 101, N 14. — P. 4865—4870.

67. van Embden J. D., Cave M. D., Crawford J. T. et al. Strain identification of Mycobacterium tuberculosis by DNA fingerprinting: recommendations for a standardized methodology // J. Clin. Microbiol. — 1993. — Vol. 31, N 2. — P. 406—409.

68. Velji P., Nikolayevsky V., Brown T. et al. Discriminatory ability of hypervariable variable number tandem repeat loci in population-based analysis of Mycobacterium tuberculosis strains, London, UK // Emerg. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 15, N 10. — P. 1609—1616.

69. Wang J. J., Hu Y., Jiang W. L. et al. Population-based molecular epidemiologic study of rifampicin-resistant tuberculosis in rural area of eastern China // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. — 2009. — Vol. 30, N 11. — P. 1189—1193.

70. World Health Organisation. The Global MDR-TB & XDR-TB Response Plan; 2007—2008. — WHO/HTM/TB/2007.387.

71. Yang Z., Chaves F., Barnes P. F. et al. Evaluation of method for secondary DNA typing of Mycobacterium tuberculosis with pTBN12 in epidemiologic study of tuberculosis // J. Clin. Microbiol. — 1996. — Vol. 34, N 12. — P. 3044—3048.

72. Yesilkaya H., Meacci F., Niemann S. et al. Evaluation of molecular-Beacon, TaqMan, and fluorescence resonance energy transfer probes for detection of antibiotic resistance-conferring single nucleotide polymorphisms in mixed Mycobacterium tuberculosis DNA extracts // J. Clin. Microbiol. — 2006. — Vol. 44, N 10. — P. 3826—3829.

Ссылка на основную публикацию
Энтерол при рвоте у ребенка инструкция по применению
Ротовирусная инфекция или что стоит ожидать от Таиланда Вот чего точно не ожидала, так это того, что мой ребенок заболеет...
Эндометрий пролиферативного типа особенности развития, стадии пролиферации
Пролиферативный эндометрий: особенности патологии, фазы развития Последнее обновление статьи 07.12.2019 Эндометрий пролиферативного типа — интенсивное разрастание слизистого маточного слоя, протекающее...
Эндометриоз Диагноз, Лечение, Специалист
Что такое эндометриоз и можно ли его вылечить? Эндометриоз — процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание...
Энтерол цена в Москве от 330 руб, купить Энтерол, отзывы и инструкция по применению
Энтерол ® (Enterol) Содержание Фармакологические группы Нозологическая классификация (МКБ-10) 3D-изображения Состав и форма выпуска 1 капсула содержит лиофилизированных Saccharomyces boulardii...
Adblock detector