Медикаментозное лечение инсульта ишемического и геморрагического типа

Антиагрегантная терапия при ишемическом инсульте: проблемы и перспективы

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Антиагрегантные препараты остаются основным средством для предотвращения развития ишемического инсульта. В настоящее время среди антиагрегантов для вторичной профилактики инсульта используются три препарата – ацетилсалициловая кислота (АСК), АСК в комбинации с дипиридамолом с модифицированным высвобождением и клопидогрел; для первичной профилактики инсульта одобрена только АСК. В последние годы получил одобрение для применения при остром коронарном синдроме ряд других препаратов, таких как прасугрел и тикагрелор. Таким образом, каждый врач, перед которым стоит задача назначить пациенту адекватную терапию для профилактики ишемического инсульта, должен сделать обоснованный выбор препарата, принимая во внимание его эффективность, безопасность, переносимость, стоимость и предпочтения пациента.

Эту ситуацию можно проиллюстрировать, используя Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по изучению инсульта (2011 г.), согласно которым клопидогрел при вторичной профилактике инсульта обладает не меньшей эффективностью, чем АСК и АСК в комбинации с дипиридамолом с модифицированным высвобождением. В то же время, указанная комбинированная терапия лишь немногим отличается по благоприятному эффекту от монотерапии АСК, однако обладает таким значимым для пациента побочным эффектом, как головная боль. В отношении безопасности клопидогрел, в свою очередь, незначительно превосходит АСК или АСК + дипиридамол в плане частоты кровоизлияний. Наконец, ряду пациентов показан прием именно клопидогрела или клопидогрела в комбинации с АСК (например, после операции стентирования). Если принимать во внимание стоимость лечения, то тут бесспорным лидером является АСК. Рассмотрим некоторые нюансы антиагрегантной терапии при ишемическом инсульте.
Вариабельность ответа на терапию антиагрегантами. Все чаще для описания ситуации, когда назначенная пациенту антиагрегантная терапия с целью профилактики сердечно–сосудистых осложнений оказывается неэффективной, используется термин «резистентность к антиагрегантной терапии». Резистентность, или плохой ответ на лечение, определяется клинически, когда у пациента, принимающего АСК или клопидогрел в терапевтической дозе, развивается ишемическое событие, или на основании лабораторных данных. Именно результатам лабораторных исследований уделяется особое внимание, поскольку они позволяют оценить возможный ответ на лечение конкретным препаратом у конкретного пациента. Тем не менее, имеющиеся тесты на чувствительность к антиагрегантам обладают рядом существенных ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации их результатов.
Резистентность к антиагрегантам может развиваться вследствие нескольких причин, основные из которых приведены в таблице 1. Лабораторные признаки резистентности к АСК выявляются у 5–60% пациентов. Такой разброс обусловлен использованием различных методов для оценки функции тромбоцитов. В лабораторных условиях реакция на применение АСК оценивается с помощью определения тромбоксана A2 или функций тромбоцитов, которые опосредуются тромбоксаном, например, с помощью определения светопропускания суспензии тромбоцитов, подвергнутых воздействию тромбоксана A2, АДФ или коллагена. Этот тест является «золотым стандартом» определения агрегационных свойств тромбоцитов. При оценке чувствительности к АСК оптимальным стимулятором агрегации является предшественник тромбоксана A2 – арахидоновая кислота, а при использовании других агонистов агрегации результаты теста должны интерпретироваться с осторожностью, т.к. они могут активировать агрегацию за счет других механизмов, в меньшей степени зависящих от ЦОГ–1. Кроме того, этот тест обладает плохой воспроизводимостью, и его результаты зависят от возраста, расы, пола пациента и гематокрита.
На чувствительность к клопидогрелу также влияет целый ряд факторов, и распространенность резистентности к данному препарату составляет от 4 до 30%. Как и в случае с АСК, этот показатель в значительной степени зависит от лабораторного метода оценки функции тромбоцитов. Аналогичным образом «золотым стандартом» для определения чувствительности к клопидогрелу является определение светопропускания суспензии тромбоцитов с оценкой до и после применения клопидогрела.
Кроме того, для оценки функции тромбоцитов могут использоваться такие менее распространенные методы, как тромбоэластография, тест функции рецептора тромбоцитов P2Y12 и оценка степени фосфорилирования фосфопротеина, стимулированного вазодилататором (VASP) с помощью проточной цитометрии.
Лабораторная диагностика резистентности к антиагрегантам затруднена по ряду причин, ведущей из которых является отсутствие исчерпывающего, надежного и валидированного метода оценки функции тромбоцитов. Результаты, полученные при использовании различных методик, не поддаются сравнению, поскольку при этом различные физиологические механизмы тромбообразования учитываются в различной степени. Не существует теста, способного учесть гидродинамические факторы, межклеточные взаимодействия, эффект биологических медиаторов и огромное количество других причин, оказывающих влияние на агрегацию. Таким образом, существующие на данный момент лабораторные методы оценки агрегации тромбоцитов представляют собой модель, очень далекую от происходящих in vivo процессов. Кроме того, у каждого пациента ответ на терапию может варьировать во времени. При этом следует учитывать такие сопутствующие состояния, как воспаление или стресс, которые могут приводить к увеличению формирования тромбоцитов и усиливать экстратромбоцитарный синтез тромбоксана. Поэтому однократная оценка резистентности может обладать недостаточной прогностической и диагностической значимостью. Наконец, существует точка зрения, согласно которой ответ на терапию подчиняется закону нормального распределения, и пациенты с резистентностью и избыточной чувствительностью к антиагрегантам соответствуют лишь крайним точкам этой функции. Итак, в связи со значительными ограничениями имеющихся на данный момент лабораторных методов оценки функции тромбоцитов они не могут быть рекомендованы для рутинного применения при выборе антиагрегантных препаратов для профилактики инсульта.
Активность клопидогрела в зависимости от генетических факторов и сопутствующей терапии. Точкой приложения клопидогрела, прасугрела и тикагрелора является АДФ–рецептор P2Y12, который инактивирует GPIIb/IIIa–рецептор фибриногена, участвующий в агрегации тромбоцитов. Однако лишь около 15% клопидогрела при приеме внутрь подвергается биоактивации с образованием активного препарата с помощью изоферментов системы цитохрома P450 (CYP) – CYP 2C19 и CYP 3A4. Полиморфизм гена CYP 2C19 представлен 3 аллелями, 2 из которых не обеспечивают нормальный метаболизм клопидогрела. В соответствии с этим, при наличии 2 «нефункционирующих» аллелей метаболизм считается «нарушенным» (встречается у 12–20% человек), а при наличии 1 «нефункционирующего» аллеля – «частично нарушенным». Для определения влияния генетического полиморфизма на клинический эффект лечения клопидогрелом был проведен ряд исследований. В целом, было установлено, что клиническое значение имеет «нарушенный» метаболизм, который проявляется увеличением риска сосудистых осложнений. В качестве средства преодоления нечувствительности к клопидогрелу у таких пациентов было предложено увеличить его дозу (600 мг/сут. – нагрузочная доза в 1–й день, затем – 150 мг/сут. в течение 6 дней и 75 мг/сут. – в дальнейшем), однако клинических различий между таким режимом лечения и обычной схемой приема клопидогрела (600 мг/сут. – нагрузочная доза и 75 мг/сут. – в дальнейшем), а также АСК в высокой (300–325 мг/сут.) и низкой (75–100 мг/сут.) дозах выявлено не было. Влияния описанного полиморфизма на эффективность прасугрела и тикагрелора отмечено не было. Подводя итог, следует предположить, что рутинное генетическое тестирование на предмет функции тромбоцитов при приеме клопидогрела для профилактики инсульта нецелесообразно, а в случае его неэффективности оптимальным является замена его на АСК (в виде монотерапии или в комбинации с дипиридамолом).
Другой проблемой, связанной с активностью клопидогрела, является то, что некоторые ингибиторы протонной помпы, как и клопидогрел, метаболизируются с помощью изофермента CYP 2C19, вследствие чего эффективность последнего может снижаться. Особые опасения связывались с омепразолом; пантопразол и эзомепразол не оказывают влияния на метаболизм клопидогрела. Тем не менее, в клинических исследованиях было показано, что применение ингибиторов протонной помпы не приводит к увеличению частоты повторного инсульта.
Новые антиагреганты: подходят ли они для профилактики инсульта? Развитие повторного инсульта, несмотря на антиагрегантную терапию, стимулирует поиск новых, более эффективных препаратов с более благоприятным фармакокинетическим и фармакодинамическим профилем. Такими препаратами являются прасугрел и тикагрелор. Прасугрел представляет собой производное тиенопиридина, которое, как и клопидогрел, ингибирует агрегацию тромбоцитов путем необратимого связывания с P2Y12–рецептором. Его активность не зависит от генетического полиморфизма, и он оказывает более мощный, быстрый и стойкий эффект по сравнению с клопидогрелом. Это подтвердилось и клинически – в исследовании у пациентов с острым коронарным синдромом, которым проводилась чрескожная ангиопластика, прасугрел был более эффективен в плане профилактики инфаркта миокарда, чем клопидогрел, однако результаты оценки безопасности оказались не в пользу прасугрела, что было связано с большей частотой геморрагических осложнений, в особенности у пациентов, перенесших инсульт или ТИА. Прасугрел не был разрешен для вторичной профилактики инсульта.
Тикагрелор является обратимым ингибитором P2Y12–рецептора, который более выраженно и быстро ингибирует агрегацию тромбоцитов, чем клопидогрел. В исследовании у пациентов с острым коронарным синдромом частота ишемического инсульта не отличалась между группами клопидогрела и тикагрелора, однако частота фатального внутримозгового кровоизлияния была выше при лечении последним препаратом. Таким образом, результаты исследований прасугрела и тикагрелора подтверждают выводы, сделанные в исследованиях MATCH и CHARISMA, относительно того, что более агрессивная антиагрегантная терапия может не обеспечить дополнительное преимущество в плане вторичной профилактики инсульта наряду с увеличением геморрагических осложнений.
Заключение. Выбор оптимальной антиагрегантной терапии. Антиагрегантная терапия является ключевым подходом к фармакологической профилактике атеротромботического ишемического инсульта. Эффективность трех основных антиагрегантных препаратов является сравнимой, и любой из них может использоваться в качестве начальной терапии, однако следует подбирать терапию, учитывая переносимость препаратов, сопутствующие заболевания, стоимость лечения и предпочтения пациентов. Принимая во внимание указанные выше факторы, одним из самых востребованных антиагрегантных препаратов остается АСК, которая характеризуется наиболее изученным профилем безопасности и переносимости. Существующая лекарственная форма АСК (75 и 150 мг) в комбинации с невсасывающимся антацидом – гидроокисью магния (препарат Кардиомагнил) – позволяет избежать неблагоприятного эффекта в отношении слизистой оболочки желудка, что особенно важно при длительной антиагрегантной терапии; при этом всасывание АСК и ее дальнейший эффект не изменяются. Двойная антиагрегантная терапия (за исключением АСК и дипиридамола с модифицированным высвобождением) у большинства пациентов с инсультом не является предпочтительной. Возможно, в будущем станут возможны персонализированный подход к профилактической терапии и выявление пациентов с возможной резистентностью к лечению, что позволит оптимальным образом подобрать стратегию первичной и вторичной профилактики инсульта.

Читайте также:  Диета при стафилококке золотистом - Все для похудения

Основное медикаментозное лечение инсульта

Терапия острого нарушения мозгового кровообращения проводится в несколько этапов. Вначале устраняют угрозу для жизни, затем (после диагностики) назначают специфическое медикаментозное лечение. Оно включает в себя восстановление кровотока, стабилизацию артериального давления и защиту клеток головного мозга от недостатка питания, предотвращение отека тканей, а также симптоматические средства.

Медикаментозное лечение инсульта

Существует такое понятие, как недифференцированная базисная терапия инсульта. Это означает, что до уточнения диагноза (ишемия или кровоизлияние в головной мозг) пациентам назначают лечение для поддержания основных показателей жизнедеятельности организма – давления, сердечного выброса, ритма сокращений, содержания электролитов и кислорода в крови, кислотно-основного состояния. Затем после обследования терапия проводится в соответствии с видом инсульта.

А здесь подробнее о препаратах для профилактики инсульта.

Базисная терапия

Основные цели этого этапа – сохранение жизни больного и восстановление кровообращения, дыхания и состава крови. Направления терапии и медикаменты, применяемые для коррекции нарушений:

Ишемического

Существует четыре главных направления медикаментозного лечения при инфаркте головного мозга:

  • растворение тромба (тромболизис);
  • улучшение церебральной микроциркуляции (вазоактивные препараты);
  • коррекция давления;
  • защита мозговой ткани от разрушения (нейропротекция).

Тромболитическую терапию проводят в первые три часа от начала инсульта. Введение тканевого активатора плазминогена (Актилизе) почти на треть снижает выраженность неврологических нарушений, но сопровождается повышением риска кровотечения. Поэтому этот препарат применяется только при подтвержденной тромбоэмболии сосудов на компьютерной томограмме.

Антикоагулянты (Гепарин, Клексан, Цибор) используют при кардиоэмболическом инсульте (тромб сформировался в полости сердца), повышенной свертывающей активности крови или внутрисосудистом тромбообразовании при ДВС-синдроме. Их нельзя назначать при высоком давлении (выше 180 мм рт. ст.), коматозном состоянии, судорожных припадках, подозрении на кровоизлияние и обширном инсульте.

Антиагреганты снижают смертность и риск инвалидности у пациентов с острой ишемией головного мозга. Назначается аспирин, покрытый кислотоустойчивой оболочкой – Тромбо Асс, Аспирин кардио в дозе 150 — 300 мг. Если нет возможности глотания, то ацетилсалициловая кислота может быть использована в свечах. При наличии противопоказаний к аспирину рекомендуют Курантил, Тиклид, Плавикс.

Читайте также:  Простуда мочевого пузыря причины, симптомы, лечение

Вазоактивные медикаменты (Пентилин, Кавинтон, Сермион, Инстенон) улучшают кровообращение вокруг очага ишемии, при превышении дозы могут привести к синдрому обкрадывания – кровь еще больше оттекает от зоны повреждения в расширенные мозговые сосуды. Применяются только под контролем давления.

Гипотензивную терапию проводят при уровне давления выше 180/100 мм рт. ст. Показано наблюдение за показателями каждые 30 минут, так как падение ниже 160/90 мм рт. ст. существенно снижает приток крови к головному мозгу. Используют Энап, Эбрантил, а при возрастании систолического показателя до 220 и выше показан Нанипрус. При гипотензии (падение ниже 120/80 мм рт. ст.) вводится Декстран, Реополиглюкин, Добутамин.

Нейропротекторы обладают свойством улучшать обменные процессы в головном мозге, восстанавливать утраченные память и речевые функции, повышать умственную работоспособность. С этой целью назначают:

Антиагреганты при инсульте

  • Контакты
  • Карта сайта
  • Bayer Global
  • Контакты
  • Карта сайта
  • Bayer Global

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ И ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: ПРИЧИНЫ И ПРОФИЛАКТИКА

Что такое инсульт

Инсульт — это острое нарушение кровоснабжения мозга, приводящее к повреждению и гибели нервных клеток. Инсульт происходит, если кровеносный сосуд головного мозга блокируется тромбом, либо разрывается и развивается кровоизлияние. В соответствии с этим выделяют два основных типа инсульта: ишемический инсульт и геморрагический инсульт.

Геморрагический инсульт развивается как правило вследствие разрыва кровеносного сосуда в головном мозге (рис. 1). Не выдерживая, например, повышенного давления, сосуд разрывается, тем самым вызывая кровоизлияние в головной мозг. Профилактика геморрагического инсульта, прежде всего, состоит из здорового образа жизни, исключения вредных привычек, нормализации уровня артериального давления.

В случае ишемического инсульта (рис. 2), который еще называют инфаркт мозга, кровеносный сосуд сохраняет целостность, однако, кровоток в нем резко ослабевает, либо прекращается вследствие блокирования, например тромбом.

Читайте также:  Поляризационная микроскопия реферат

Препараты, которые уменьшают способность тромбоцитов склеиваться и образовывать тромбы, называются антиагреганты. Ацетилсалициловая кислота — самый известный представитель группы антиагрегантов, рекомендованный для терапии ишемического инсульта. Ацетилсалициловая кислота уменьшает способность тромбоцитов к склеиванию и прилипанию к внутренней стенке кровеносных сосудов. Именно с этой целью пациентам после ишемического инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения назначают ацетилсалициловую кислоту, чаще всего пожизненно 5 . Прием ацетилсалициловой кислоты позволяет уменьшить вероятность повторного инсульта, а также снизить риск возможной смерти от инфаркта миокарда.

Однако, каждый пятый пациент прекращает прием ацетилсалициловой кислоты в течение 1 года после назначения врачом по причине нежелательных явлений, таких как тошнота, изжога, тяжесть и боль в области желудка 1

Компания Bayer, изобретатель ацетилсалициловой кислоты, которую позднее назовут «Аспирин», разработала препарат Аспирин Кардио, предназначенный для длительного применения с целью защиты сердечно-сосудистой системы. Каждая таблетка препарата Аспирин Кардио в дозе 100 мг покрыта кишечнорастворимой оболочкой, которая препятствует контакту ацетилсалициловой кислоты со слизистой желудка. 2 Таким образом, снижается риск раздражающего действия на слизистую желудка и улучшается переносимость терапии. 3

При приёме препарата Аспирин Кардио пациенты реже жалуются на боль в желудке, тошноту и изжогу, поэтому реже прерывают профилактику 6 . Особая оболочка, оберегающая желудок, высокое качество 7 и доступная цена – всё это Аспирин Кардио — самый применяемый в мире препарат ацетилсалициловой кислоты для профилактики инфаркта и инсульта 4 ,*

Литература:

*За исключением пациентов, которым требуется назначение антикоагулянтов, включая пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза.

Ссылка на основную публикацию
МЕГАЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Кафедра травматологии и ортопедии
Эндопротезирование голеностопного сустава Эндопротезирование голеностопного сустава в России можно пройти в Москве в Клиническом госпитале на Яузе. Эта довольно редкая...
Маски для волос с кефиром в чем польза Красота и стиль — Секреты красоты — Мода и Красота — IVONA —
Голубая глина для лица: польза и применение Содержание статьи: Польза голубой глины Для чего используют От прыщей Для отбеливания Для...
Маски из моркови для лица и волос в домашних условиях советы и рецепты
Морковь в косметике Сок моркови находит широчайшее применение в народной косметике. Одно время существовало мнение, что частое употребление морковного сока...
Мед в сотах польза и вред, лечебные свойства пчелиных сот
Зачем нашему организму нужны медовые соты Соты с медом – ценный продукт пчеловодства. Некоторые люди недооценивают их положительное влияние на...
Adblock detector