Стентирование коронарных артерий Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция; Кардиология

Операция на сердце через паховую артерию

Общие принципы включают в себя:
• Последний прием пищи вечером накануне операции.
• В месте установки катетера (паховая область или предплечье) должны быть выбриты волосы.
• В ночь перед операцией проводиться очищение кишечника.
• В утренние часы отмена приема лекарств.

Особое внимание следует уделить обязательному приему следующих препаратов до операции:

Аспирин
Аспирин снижает частоту ишемических осложнений после ЧКВ. Минимальная эффективная доза аспирина при ЧКВ точно не определена, традиционно рекомендуется прием эмпирически подобранной дозы 80-325 мг, как минимум, за 2 часа до вмешательства.

Ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов: клопидогрель, празугрель, тикагрелор, тиклопидин.

Тиклопидин первоначально использовался во время интракоронарных вмешательств. Тиклопидин обладает многими серьезными побочными эффектами, включая желудочно-кишечные расстройства (20%), кожные высыпания (4,8% – 15%), патологические реакции со стороны печени и крови (выраженная нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура), поэтому в большинстве случаев рекомендуется прием клопидогреля.

Клопидогрель в насыщающей дозе 600 мг до операции с переходом на поддерживающую дозу после операции 75 мг ежедневно на протяжении 1 года. Для достижения максимума антитромбоцитарного эффекта, следует назначить клопидогрель, как минимум, за 72 часа до процедуры.

Двойная антиагрегантная терапия

Применение антитромбоцитарной терапии у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний уменьшает возможность их возникновения на 25%. К настоящему времени целый ряд крупных рандомизированных исследований продемонстрировал, что комбинации двух препаратов с различными механизмами действия – аспирина и клопидогреля – уменьшает риск ишемических событий при сравнимой безопасности. Наибольшие преимущества двойной антитромбоцитарной терапии оказались у больных с ОКС (снижение риска сердечно-сосудистых событий: повторного инфаркта миокарда, инсульта, смерти) и после операций стентирования коронарных артерий (снижает риск тромбоза стента и рестеноза внутри стента). Одно из наиболее частых побочных эффектов, в 1,7% случаев, двойной антитромбоцитарной терапии – гемморагические осложнения (кровотечения): желудочно-кишечные, черепно-мозговые, кровотечения из места пункции.

Статины или холестерин-снижающие препараты.

Предоперационная терапия статинами способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов стентирования коронарных артерий, снижает частоту периоперационного инфаркта миокарда. Статины назначаются в дозе от 10 до 80 мг/сут однократно с вечерним приемом пищи, поскольку биосинтез холестерина осуществляется главным образом во время сна.

Лечение статинами после операции приводит к снижению частоты всех сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности на 30%. Цель – достижение целевого уровня общего холестерина – 4,6ммоль/л и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)

Что такое радиочастотная абляция сердца. Показания для её проведения, подготовка и ход операции

  1. Основные показания к проведению операции РЧА
  2. Противопоказания к проведению РЧА
  3. Предоперационная подготовка
  4. Методика проведения радиочастотной абляции сердца
  5. Диагностика очагов аритмии
  6. Завершающие процедуры РЧА
  7. Возможные осложнения после операции РЧА
  8. Послеоперационный период

Радиочастотная абляция сердца (или РЧА) один из самых современных и эффективных способов противоаритмического лечения

Аритмии объединяют большую группу разнообразных нарушений сердечного ритма.

Наиболее распространенными являются:

  • трепетание предсердий
  • фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия
  • желудочковая экстрасистолия
  • AV-узловая реципрокная тахикардия
  • желудочковая тахикардия.

Впервые подобная малоинвазивная операция была успешно выполнена в 80-х годах XX века.

Радиочастотная абляция сердца представляет собой высокоэффективную альтернативу обычному лекарственному лечению антиаритмическими препаратами или травматичной операции на открытом сердце.

Она проводится врачами-аритмологами или кардиохирургами. В условиях операционной под контролем рентгеновского излучения, без использования скальпеля и разрезов на коже.

Основные показания к проведению операции РЧА

Мерцательная аритмия, она же фибрилляция предсердий, и трепетание предсердий. Эти нарушения сердечного ритма занимают 1-е место по встречаемости среди всех видов аритмий. Опасность заключается в увеличении риска инсульта в 5 раз. Такие инсульты сопровождаются большей смертностью и тяжелой инвалидностью пациентов.

РЧА при мерцательной аритмии проводится в случае неэффективности лекарственной терапии и частых срывах сердечного ритма.

Иногда для достижения стойкого клинического эффекта может потребоваться проведение нескольких процедур.

Наиболее часто радиочастотная абляция сердца выполняется при следующих нарушениях сердечного ритма:

  1. AV-узловая реципрокная тахикардия. Абсолютными показаниями к проведению абляции являются резистентность к антиаритмическому лечению или непереносимость медикаментозных препаратов.
  2. Наджелудочковые или же суправентрикулярные тахикардии это: синусовая, синоатриальная тахикардия по механизму re-entry, предсердная тахикардия. Частота сокращений сердца при этих видах аритмий обычно составляет от 150 и выше ударов в минуту.
  3. Желудочковая тахикардия наиболее опасный вид аритмии, т.к. она может трансформироваться в фибрилляцию желудочков, которая приводит к остановке сердца. Катетерная абляция показана в случае идиопатической, при отсутствии какого-либо органического заболевания сердца, желудочковой тахикардии из выходного тракта левого желудочка, фасцикулярной тахикардии и в некоторых других ситуациях.
  4. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или WPW-синдром. При этом заболевании в сердце существуют дополнительные пути проведения, по которым распространяется неправильный импульс, приводящий к возникновению AV-узловой реципрокной тахикардии.
Читайте также:  Ангина у детей как лечить больное горло, чем полоскать и какие антибиотики эффективны против ангины

Противопоказания к проведению РЧА

Радиочастотная абляция сердца может быть отложена или отменена в случае наличия у пациента следующих противопоказаний:

  • аллергия на йодсодержащие препараты, поскольку в сосуды вводится контрастное вещество на основе йода;
  • острый инфаркт миокарда или инсульт как геморрагический, так и ишемический;
  • наличие внутрисердечных тромбов;
  • нарушения свертываемости крови – гипокоагуляция или гиперкоагуляция, тяжелая анемия;
  • острые воспалительные заболевания;
  • хронические заболевания в стадии декомпенсации – выраженная сердечная, почечная, дыхательная недостаточность;
  • инфекционный эндокардит.

Предоперационная подготовка

Перед проведением процедуры радиочастотной абляции пациенту необходимо пройти стандартный перечень обследований:

  • общеклинические анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови, коагулограмма;
  • определение групповой принадлежности крови и резус-фактора;
  • маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ;
  • реакция Вассермана, т.е. анализ на сифилис);
  • электрокардиограмма;
  • суточный мониторинг ЭКГ – Холтер-ЭКГ;
  • эхокардиография – УЗИ сердца.

Аритмолог может назначить проведение дополнительных диагностических тестов.

Нагрузочной пробы на беговой дорожке или велоэргометре, ФГДС, коронарографии, чрезпищеводной эхокардиографии.

Методика проведения радиочастотной абляции сердца

За несколько дней может потребоваться отмена антиаритмиков и антикоагулянтов, например, Варфарина или Аспекарда.

Накануне больной осматривается анестезиологом, в день проведения процедуры исключается завтрак.

Больному необходимо побрить паховые области с обеих сторон.

Радиочастотная абляция сердца проводится в рентген-операционной.

  • Пациента размещают на операционном столе и подключают к станции мониторинга показателей ЭКГ, давления и насыщения крови кислородом.
  • Для введения лекарственных препаратов в вену устанавливается периферический катетер.
  • Все проводимые манипуляции врач осуществляет под контролем рентгеновского излучения. Изображение выводится на монитор в операционной.
  • Кардиохирург располагается справа от пациента и обрабатывает операционное поле раствором антисептика.
  • Затем осуществляет местную анестезию раствором новокаина или лидокаина в паховых областях и выполняет прокол – пункцию бедренной вены.
  • Дальнейшие манипуляции проводятся с помощью инструментария малого диаметра, не более 5 мм. Через нижнюю полую вену к сердцу доставляются катетеры.
  • С помощью контрастного вещества на йодной основе, например, Омнипака, Ультрависта, Оптирея, Томогексола, врач находит необходимую сердечную зону.

Это могут быть как левое, так и правое предсердие.

Диагностика очагов аритмии

Очаг аритмии диагностируется путем проведения электрофизиологического катетера и построения карты сердечных импульсов.

Если у пациента отсутствуют симптомы аритмии, оператор провоцирует ее возникновение путем введения специальных лекарственных препаратов.

Или Изопротеренолом, или электрическим воздействием на внутреннюю стенку сердца.

При мерцательной аритмии, очаг располагается вокруг устьев легочных вен. При трепетании предсердии или синдроме WPW – в различных участках любого из предсердий.

Радиочастотная абляция сердца осуществляется локальным высокотемпературным воздействием на фокус нарушения ритма. Что приводит к деструкции и омертвению сердечной ткани.

Так прерывается распространение патологических импульсов по миокарду. При абляции также может использоваться лазерная, ультразвуковая энергия или прижигание низкими температурами –криодеструкция.

Завершающие процедуры РЧА

После завершения РЧА оператор выжидает 15–20 минут и снова пытается спровоцировать приступ аритмии. Если аритмия не появляется, операция признается состоявшейся и завершается.

Время проведения абляции строго индивидуально. Как правило, зависит от вида аритмии и индивидуальных особенностей пациента.

При синдроме WPW, AV-узловой реципрокной тахикардии средняя продолжительность процедуры составляет около 1 часа. В то время как при мерцательной аритмии может потребоваться до 3–4 часов, а иногда и больше.

Катетеры извлекаются из бедренных сосудов, изредка место доступа зашивается 1–2 швами для остановки возможного кровотечения.

На паховые области накладывают стерильную повязку и туго перебинтовывают. После этого пациент переводится в палату.

Возможные осложнения после операции РЧА

Частота неблагоприятных последствия при радиочастотной абляции низка и не превышает 2–3%.

Они разделяются на 4 группы осложнений:

  1. Осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов:
    • гематома в пахово-бедренной области
    • тромбоз бедренных сосудов
    • ложная аневризма
    • перфорация стенки вены или артерии
    • кровотечение.
  2. вызванные манипуляциями катетером в сердце:
    • травма клапанов сердца
    • повреждение стенки сердца
    • массивное кровотечение и тампонада
    • тромбоэмболия.
  3. обусловленные самой абляцией:
    • атриовентрикулярная блокада
    • травма миокарда
    • острое нарушение мозгового кровообращения.
  4. связанные с рентгеновским излучением: ожог, лучевая болезнь. В настоящее время они практически не встречаются ввиду использования современной аппаратуры, а также малого времени лучевого воздействия.

Наиболее часто встречаются местные осложнения со стороны пункции – гематомы, малые кровотечения.

Они не требуют дополнительной терапии и проходят самостоятельно.
Потенциально опасными являются стойкая AV-блокада и тампонада сердца. При которых возникает необходимость повторного экстренного хирургического вмешательства.

Частота их едва достигает 1%, а смертность при РЧА не превышает 0,2%.

Послеоперационный период

По завершении процедуры больному предписано соблюдение постельного режима в течение 12–24 часов. Необходимо увеличить количество выпиваемой жидкости до 1,5–2 литров воды в день операции, с целью скорейшего выведения контраста.

Болевые ощущения не характерны. Пациента выписывают на следующие сутки или максимум через несколько дней.

На этапе реабилитации, в зависимости от патологии сердечного ритма, в течение 2–4 недель может потребоваться прием антикоагулянтов, антиаритмических препаратов.

Необходимо соблюдать рекомендации по ведению здорового образа жизни, диете, исключению вредных привычек и приему выписанных лекарственных средств.

Через 1 месяц проводится контрольное суточное Холтер-ЭКГ, для подтверждения стойкости достигнутого эффекта.

Читайте также:  Кардиомагнил — инструкция, цена, применение, состав, дозировка, противопоказания и аналоги препарата

Необходимо понимать, что радиочастотная абляция сердца это серьезная травма организма и после завершения операции пациенту обязательно назначают постельный режим.

Он должен находится под постоянным наблюдением врачей и мониторингом состояния организма. Через определенные промежутки времени больной должен проходить повторные процедуры ЭКГ.

Первый раз электрокардиография проводится через шесть часов после завершения абляции. Далее через двенадцать часов, и последняя – через сутки.

Также проводится измерение давления и температуры тела.

Это нормальное послеоперационное состояние. Оно длится не более тридцати минут и проходит без приема каких-либо лекарственных препаратов.

Если дискомфорт нарастает или не проходит через тридцать минут, то необходимо сразу же сказать об этом врачу.

Первые дни после операции РЧА пациент может ощущать неритмичное сердцебиение. Однако это очень быстро проходит.

Больного могут выписать на следующий день после окончания радиочастотной абляции сердца. Бывали случаи, когда состояние здоровья позволяет человеку выписаться из больницы уже через пару часов после операции.

Если противопоказаний нет и врач допустит выписку пациента сразу после операции, то не рекомендуется садиться за руль автомобиля самому. Лучше, если его кто-то отвезет домой.

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Метод лечения ишемической болезни сердца (инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, тяжелой стабильной стенокардии), основанный на восстановлении кровотока в области сужения сосуда, приносящего кровь к сердцу. Этот метод выполним не у всех пациентов. В случае, если коронарные артерии поражены очень сильно, альтернативным методом восстановления кровотока является аорто-коронарное шунтирование. Возможность выполнения стентирования устанавливается на основании коронарографии — диагностического этапа чрескожного коронарного вмешательства.

Коронарография — это инвазивное диагностическое исследование, целью которого является выявление анатомических особенностей и патологических изменений в коронарных артериях (артериях, кровоснабжающих сердце).

Коронарография всегда предшествует ангиопластике и/или стентированию и всегда начинается с сосудистого доступа.

Доступ осуществляется путем прокола артерии и установки в ней специального инструмента — интордьюсера, через который в дальнейшем будут проводиться остальные инструменты.
Артериальный доступ осуществляется, как правило, либо через общую бедренную артерию (в паховой области), либо через лучевую артерию (в области запястья).

После установки интродьюсера через артерию и аорту в устье коронарной артерии устанавливается катетер (тонкая — диаметром около 2 мм — длинная трубка). По ней в артерию вводится рентгенконтрастный препарат — вещество, которое позволяет «увидеть» просвет сосуда. Введение контрастного вещества производится одновременно с рентгеновской съемкой, в результате чего получается «фильм», на котором видны все особенности отхождения и ветвления артерии, а также наличие в ней сужений (стенозов), блокады просвета (окклюзии) или патологического расширения просвета (аневризмы).

На основании коронарографии принимается решение, необходимо и выполнимо ли стентирование.

Операция стентирования коронарных артерий

Стентирование коронарных артерий – это миниинвазивное оперативное вмешательство на сосудах сердца.

Ход операции стентирования коронарных артерий

В артерию через место стеноза вводится интракоронарный управляемый проводник. По проводнику в место сужения может быть установлен баллонный катетер (при необходимости предварительного расширения просвета для последующего проведения стента) или стент. Этап вмешательства, при котором производится раздувание баллона, называется ангиопластикой. В некоторых редких случаях можно ограничиться ангиопластикой и не производить имплантацию стента в сосуд.

Стент — специальная конструкция, устанавливаемая в просвет сосуда, в месте его стеноза. Установка стента уменьшает вероятность повторного возникновения стеноза.

Встречаются следующие виды стентов:

  • Стент без лекарственного покрытия (BMS) — тонкий сетчатый протез, выполненный из специального медицинского сплава (сталь 316L, кобальт-хромовый сплав, платина-хромовый сплав)
  • Стент с лекарственным покрытием (DES) — cтент, выполненный из стандартного сплава, с нанесенным поверх него покрытием, содержащим лекарственное вещество. Используемые лекарственные вещества (сиролимус, паклитаксел, эверолимус, биолимус) обладают антипролиферативным действием. Это означает, что вероятность повторного образования стеноза в стенте (рестеноза) значительно уменьшается.
  • Биорезорбируемый скаффолд (BVS) — каркас из биологического полимера (полимолочная кислота), покрытый эверолимусом. В настоящее время в России используется только один биорастворимый стент — Absorb © компании Abbott Vascular.

Каждый из вариантов стентов имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать, выбирая наиболее подходящий для данного пациента.

Стент без лекарственного покрытия (BMS):

  • Относительно быстрая эндотелизация («прирастание» к стенке сосуда)
  • Невысокая цена

Минусы

  • Вероятность рестеноза (повторного сужения сосуда в стентированном сегменте) — от 15 до 50% (наиболее высокая частота рестеноза — у пациентов с сахарным диабетом)
  • Стент навсегда остается в стенке артерии

Стент с лекарственным покрытием (DES):

  • Вероятность рестеноза (повторного сужения сосуда в стентированном сегменте), как правило, составляет менее 10% и не превышает 20% (наиболее высокая частота рестеноза — у пациентов с сахарным диабетом)
  • Замедленная эндотелизация («прирастание» к стенке сосуда)
  • Стент навсегда остается в стенке артерии

Биорезорбируемый скаффолд (BVS)

  • Низкая вероятность рестеноза
  • Каркас полностью рассасывается, не оставляя следов в стенке артерии через 2–3 года после имплантации
  • Небольшое количество вариантов диаметра и длины (подходит не всем пациентам)
  • Большой «профиль» системы доставки — не всегда возможно проведение к месту, в котором необходимо выполнить стентирование
  • Высокая цена

Любой вариант коронарного стента смонтирован на баллонном катетере, который представляет собой систему для доставки и имплантации стента.

Читайте также:  Видео 55-летняя Вика Цыганова станцевала в открытом бикини

Во время имплантации стента баллонный катетер на короткое время раздувается, что вызывает прекращение кровотока в той зоне, которая снабжается кровью из стентируемой артерии. Поэтому многие пациенты ощущают в грудной клетке дискомфорт, напоминающий приступ стенокардии. После имплантации стента баллонный катетер сдувается и удаляется из артерии, а кровоток восстанавливается.

Адекватность установки стента контролируется повторным введением контрастного вещества, после чего все дополнительные инструменты (проводник, проводниковый катетер) удаляются из коронарных артерий.

Последний этап любого чрескожного вмешательства — удаление интродьюсера из места доступа и гемостаз.

Гемостаз — остановка кровотечения из места пункции артерии. Гемостаз может быть механическим (ручным, компрессионным) или осуществляться с помощью специального устройства для закрытия места пункции. Компрессионный гемостаз требует определенного времени (20–30 минут давления на артерию); ассистированный с помощью устройства гемостаз проводится намного быстрее (3–5 минут) и не требует дальнейшей строгой иммобилизации (постельного режима).

Ранний послеоперационный период

По окончании стентирования пациент нуждается в мониторировании жизненных функций, которое проводится в течение 3–6 часов. В связи с этим пациент переводится в отделение реанимации, где за ним наблюдают в течение этого времени. При отсутствии осложнений пациент переводится в свою палату через 3–6 часов после окончания операции стентирования.

Уже через сутки после планового стентирования пациент может вести практически обычный образ жизни.

Выписка осуществляется, как правило, на первые-вторые сутки после стентирования.

В специальной реабилитации пациент не нуждается; как правило, еще через 2–3 дня после выписки на амбулаторное долечивание пациент может возобновить свою обычную деятельность (в том числе выйти на работу).

Коронарное стентирование. Показания

Как и любое другое оперативное вмешательство, даже малоинвазивное, стентирование сосудов сердца имеет определенный риск осложнений, поэтому показания к проведению данной процедуры должны быть достаточно вескими.
Это возможно в следующих ситуациях:

  • Прогрессирующая стенокардия. Состояние, когда приступы стенокардии начинают учащаться и становиться более тяжелыми; в том числе начинают возникать в покое. По сути, прогрессирующая стенокардия является предынфарктным состоянием.
  • Острый коронарный синдром или инфаркт (при этом стентирование должно выполняться в как можно более ранние сроки от момента начала болевого приступа).
  • Ранняя постинфарктная стенокардия — состояние, при котором приступы стенокардии начинают возникать в ранние сроки (до 1 месяца) после инфаркта миокарда. Как правило, это возникает у пациентов, которым не было проведено стентирование непосредственно во время инфаркта миокарда.
  • Тяжелая стабильная стенокардия (вызывающая существенные ограничения в обычных жизненных ситуациях) на фоне адекватной медикаментозной терапии.
  • Высокий риск сердечно-сосудистых катастроф и/или смерти, выявленный в результате неинвазивных методов обследования.

Осложнения стентирования артерий сердца

К сожалению, при проведении стентирования, как и любого другого оперативного вмешательства, возможны осложнения. Принято следующее условное деление этих осложнений:

Интраоперационные осложнения, т. е. возникающие во время проведения операции:

  • Нарушения ритма сердца
  • Инфаркт миокарда
  • Диссекция сосуда, т. е. отслойка внутренней оболочки артерии
  • Приступ стенокардии
  • Крайне редко, но возможно такое развитие ситуации, когда от стентирования требуется переход к аорто-коронарному шунтированию
  • Крайне редко (менее 0,05%) возможно развитие инсульта
  • Крайне редко (менее 0,05%) возможен летальный исход

Ранние послеоперационные осложнения

  • Нарушения ритма сердца
  • Тромбоз стента, с возможным развитием инфаркта миокарда
  • Гематома в месте пункции
  • Истинная или ложная аневризма пунктированной артерии

Поздние послеоперационные осложнения

  • Рестеноз в стентированном сегменте артерии
  • Очень поздний тромбоз стента

Медикаментозная терапия после стентирования сосудов сердца

После проведенного вмешательства в обязательном порядке назначаются препараты, снижающие риск тромбоза стента. Как правило, это комбинация препарата ацетилсалициловой кислоты (аспирин, тромбоасс, кардиаск) и клопидогрела (плавикс, зилт, клопирел).

Альтернативой клопидогрелу может служить тикагрелор (брилинта). Длительность приема этой комбинации препаратов оговаривается отдельно и зависит от установленного стента:

  • После перенесенного острого коронарного синдрома не менее 1 года
  • При установке стента с лекарственным покрытием не менее 1 года
  • При установке стента без лекарственного покрытия не менее 1–3 месяцев

Следует учитывать, что практически все препараты, которые пациент принимал до вмешательства, также обязательны к употреблению, возможна коррекция их дозировок.

Основные ошибки, заблуждения и вопросы, касающиеся стентирования сосудов сердца:

  • После операции не нужно пить лекарства, потому что наступает излечение. Крайне опасное заблуждение. После стентирования коронарных артерий важность медикаментозной терапии возрастает многократно. Излечение не наступает, существенно улучшается качество жизни, возможно снижение рисков сердечно-сосудистых катастроф и сердечно-сосудистой смерти, если операция проведена по показаниям.
  • После операции стоимость медикаментозного лечения снизится. Это не так. Стентирование является показанием к использованию клопидогрела или тикагрелора, стоимость этих препарата на сегодняшний день достаточно существенна, поэтому снижения стоимости лечения не произойдет. Но, безусловно, улучшится трудоспособность пациента.
  • После операции не будет никаких ограничений. Это не так, следует так же тщательно контролировать уровень артериального давления и лечить артериальную гипертензию (если она была ранее или появилась впервые), столь же тщательно необходимо следить за уровнем сахара и гликированного гемоглобина у пациентов с диабетом, все так же нельзя курить и необходимо следить за весом.

Региональный сосудистый центр

Ссылка на основную публикацию
Статья «Беременность и изжога»
Как в домашних условиях быстро понизить кислотность в желудке Многие годы безуспешно боретесь с ГАСТРИТОМ и ЯЗВОЙ? «Вы будете поражены,...
С-реактивный белок в диагностике различных заболеваний
Подсчет количества тромбоцитов в крови - подробно о методиках Когда нужен анализ крови с подсчетом тромбоцитов? Клинический анализ крови с...
Средний кариес на зубах лечение, симптомы, причины и профилактика
Как быстро развивается кариес: причины, стадии, механизм Кариес - стоматологическое заболевание, характеризующееся образованием дефектов в тканях зуба и постепенным его...
Статья «Головокружение, нарушение устойчивости и координации движений»
Кружится голова после сна с утра и шатает Если у человека регулярно возникает головокружение по утрам – это тревожный симптом....
Adblock detector