Каналы, синусы и карманы нижнего этажа брюшной полости

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКАХ

Каналы

Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкойживота , слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.

Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой жи-вота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.

Синусы

Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму,

замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем бры-жейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На сво-ём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцати-перстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и пра-вый мочеточник.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящейободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно со-общается с полостью таза.

Карманы

Верхний дуоденальный карман расположен выше верхнейдуоденальной складки.

Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоде-

Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.

Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.

Позадислепокишечный карман расположен позади слепойкишки.

Межсигмовидный карман расположен у места прикрепле-ния брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю.

Топографическая анатомия тонкой кишки Отделы тонкой кишки:

двенадцатиперстная кишка –рассматривалась выше; тощая кишка; подвздошная кишка.

Голотопия:мезогастральная и гипогастральная области.

Покрытие брюшиной:со всех сторон.Между листкамибрюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экс-траорганные лимфатические сосуды.

Скелетотопия:корень брыжейки тонкой кишки начинает-ся от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово-подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двена-дцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мо-четочник.

Синтопия :спереди–большой сальник,справа–восходя-щая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная обо-дочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.

Приблизительно в 1,5-2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противопо-ложном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Мек-келя ( остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.

Кровоснабжениеосуществляется за счет верхней брыже-ечной артерии, от которой последовательно отходят 10-16 то-щекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагаю-щихся в брыжейке тонкой кишки.

Особенности кровоснабжения:

аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и образуют артериальные дуги (до 5 порядков);

сегментарный тип – т.е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (от-ходят от краевого сосуда, образованного дистально распо-ложенными артериальными дугами), вступающими в стен-ку тонкой кишки;

на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.

Из стенки кишки выходят прямые вены, которые форми-

руют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены , образую-щие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-лагается правее одноименной артерии и направляется за голов-ку поджелудочной железы, где участвует в образовании ворот-ной вены.

Лимфооттокосуществляется в лимфоузлы,расположен-ные в брыжейке в 3-4 ряда . Центральными регионарными лим-фоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной про-ток.

Иннервациятонкой кишки обеспечивается нервнымипроводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплете-ния.

ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ НИЖНЕГО ЭТАЖА БП

Нижний этаж брюшной полости

простирается от ПОК до полости малого таза, и содержит тонкую и толстую кишки. В нижнем этаже располагаются 2 брыжеечных синуса, 2 боковых канала и 5 карманов.

Правый брыжеечный синус:

ограничен брыжейкой ПОК, ВОК и брыжейкой тонкой и сигмовидных кишок. Сообщается с левым синусом над дп-тощим изгибом.

Левый брыжеечный синус:

ограничен НОК и брыжейками ПОК, сигмы и тонкой кишки. Сообщается с малым тазом.

Правый боковой канал:

вверху переходит в прав. поддиафрагмальное пространство, внизу -в прав. подвздошную ямку.

Левый боковой канал:

Вверху отграничивается от левого поддиафрагмального пространства lig.phrenicocolicum, внизу переходит в левую подвздошную ямку, а затем – в малый таз.

Карманы нижнего этажа:

1). Recessus duodenojejunalis – нах-ся позади соответствующего изгиба на ур-не L2-L3.

2). Rec. iliocaecalis superior – м-ду верхним краем конечного отдела тонкой кишки и ВОК.

3). Rec. iliocaecalis inferior – м-ду ним же и слепой кишкой.

4). Rec. retrocaecalis – позади слепой кишки.

5). Rec. intersigmoideus – между брыжейкой сигмы и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал. Имеет воронкообразную форму.

Ход брюшины: с перед. стенки животаàна верх. пов-ть печени (в саг. плоск. lig.falciformis, teres hepatis, во фронт. плоск. lig. coronarium, lig.triangularis dext. et sin)àк воротам печени, 2 листка на желудок àэто сначала малый сальник – lig.hepatoduoden.(справа холедох, слева a.hepatica, сзади v.porta), lig.phrenicigastr.(a.gastr.sin), lig.hepatogastr.(aa.gastr. dext. et sin). Желудок не прикрыт брюшиной только в месте СНП (учитывать при резекции, иначе несостоят. швов). С желудкаàбольшой сальник (cлабо выражен у детей, быстр. развитие остр. восп.)àк передневерх. отделу попереч.киш-ки, здесь lig.gastrocolicum ( a.gastrioepiploica пр.и лев,доступ к bursa oment.) далее на зад. бр. стенку (в. лист – зад. стенка b.oment., затем к воротам печени; нижний подвора-чивается и вновь на попереч. colon ->mesocolon. transv). Да-лее на тонк. кишку, формир. брыж. (слева направо, всерху вниз). Тут а.mesenterica sup, inf. Далее на восх. и нисх. от-делы (брыж. нет, только фасция Тольги), затем на сигму (хор. брыжейка, интра-), далее на rectus, uterus (зад. дугл. пр-во, 9 связок матки), на моч. пузырь (перед. д. пр-во), далее при переходе на перед. бр. стенку – plica transv. (над предпузыр. кл. пр-вом с предпузыр. веноз. сплетениями à эмболия лег. арт).

Верх. этаж. Пр. поддиафр. про-во. (b. hepatica) – сверху и сп. – диафр; снизу – печень; сзади – прав. часть венеч. связки и пр. треуг. св.; слева – серп. св. Сообщ. с прав. бок. каналом, с b. subhepatica. Особо глубокий зад. отдел, часто с абсцессами.

Брюшина нижнего этажа брюшной полости

4 отдела: 2 наружных – боковые каналы(правый и левый) – это пространство, заключенное между фиксированными отделами толстого кишечника и боковыми стенками живота. Каждый из них вверху сообщаются с верхним этажом брюшной полости, внизу переходит в подвздошную ямку от туда в малый таз. 2 внутренних

Между фиксированными отделами толстой кишки и корнем брыжейки тонких кишок имеются брыжеечные пазухи (правая – справа – восходящая ободочная кишка; слева и снизу – корень брыжейки тонких кишок; сверху – брыжейками поперечно-ободочной кишки; левая – справа – корнем брыжейки тонких кишок; сверху – брыжейкой поперечно-ободочной кишки; слева – нисходящей ободочной кишки, корнем брыжейки сигмовидной кишки). Вверху обе пазухи сообщаются между собой по средством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающим над ним брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Внизу левая брыжеечная пазуха ведет в полость малого таза, справа от прямой кишки

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СТЕНОК ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Особенности кишечного шва

Всё многообразие кишечных швов основано на использовании сквозных и полу проникающих швов или их комбинаций. Недостатком сквозного шва является возможность выхода инфекции из просвета кишки в брюшинную полость по ходу лигатурных нитей. поэтому это «грязный» шов. полупроникающий шов -один из его видов — серозно-мышечный -сначала вкол и выкол производят на одном краю кишечной стенки. а затем на другом краю кишечной стенки при этом изла затрагивает только серозмый и мышечный слои не затрагивая слизистую. поэтому это «чистый» шов; использование этого шва предупреждает выхождение инфекции в брюшинную полость. Т.о. сквозной шов обеспечивает конфронтацию сшиваемых краев,.а серозно-мышечный — герметизацию кишечной раны.

Комбинация сквозного и серозно-мышечного шва носит название двухрядного кишечного шва.

Шов Ламбера – накл на отдельн узловых с расст не превыш 0,5 см.

Шов Матешука – тоже узловой, м-ца- сероза-м-ца-сероза, т е шов всегда из просвета кишки.

Шов Пирогова – однорядный краевой серозно-мыш-подслиз (с подхватом подслизистого слоя) сероза-м-ца-подслиз-м-ца-сероза.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА УШИВАНИЯ РАН КИШЕЧНИКА

Шов Шмидена- I сквозной непрерывный переменный вворачивающий. Вкол всегда со слизистой на серозу, чередуя правую и левую сторону. II серозно мышечный шов Ламбера.

Шов Альберта – I обвивнойнепрерывн.слиз-сероза-слиз.. II серозномыш шов Ламбера. Для толстой кишки трехрядный шов- 2 раза Ламбера.

ТОПОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ

Проекция печени на ПБС:

1). Верхний край проецируется по левой ср-кл линии в 5 м/р (высшая точка левой доли), по правой парастернальной линии на хрящ 5-го ребра, по правой ср-кл линии в 4 м/р (высшая точка правой доли), по ср-подмыш. линии на 8 ребро, у позвоночника справа – на 9 ребро.

2). Нижний край идет по правой ср-подмыш. линии на ур-не 10 м/р, затем идет влево и вверх, пересекая срединную линию в середине расстояния м-ду мечом и пупком, и пересекает левую реберную дугу на ур-не 6-го ребра.

Синтопия:

а). задняя пов-ть граничит с ножками диафрагмы, брюшным отделом пищевода (левая доля), Ао, НПВ, правым н/п.

б). передняя пов-ть граничит с желудком, верхней горизонтальной частью ДПК (а также верхний изгиб и 1/4 нисходящей части), ПОК (и ее печеночный изгиб), верхний полюс правой почки, Ж.П.

Печень имеет 2 поверхности и 2 края. Нижний край острый и имеет 2 вырезки (для Ж.П. и круглой св-ки печени). Висцеральная поверх-ть имеет 2 продольные и 1 поперечную борозды.

Поперечная борозда соответствует воротам печени.

Правая продольная борозда спереди заполнена Ж.П. , а сзади – НПВ.

Левая продольная борозда отделяет правую долю от левой (там залегает спереди круглая св-ка печени – бывшая пупочная вена, а сзади – венозная св-ка – остаток венозного протока).

Печень состоит из правой и левой долей (разделены серповидной св-кой), а также квадратной (м-ду передними отделами продольных борозд) и хвостатой (м-ду задними отделами).

Печень расположена мезоперитонеально, т.е. покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот и дорсальной пов-ти (которая прилежит к диафрагме – area nuda).

Связки печени:

1). Круглая св-ка – идет от пупка по одноименной борозде к воротам. Содержит

vv. umbilicalis et paraumbilicales.

2). Серповидная св-ка – идет в сагиттальной плоскости от париетальной брюшины в области диафрагмы к печени , отделяет правую и левую доли. Дорсально – вправо и влево переходит в

3). Венечная св-ка – идет во фронтальной пов-ти от диафрагмальной части париет. брюшины к дорсальной части верхней пов-ти печени. Имеет 2 листка, м-ду к-рыми нах-ся area nuda. Верхний и нижний листки венечной св-ки, сливаясь у боовых краев печени, обр-ют правую и левую треугольную св-ки.

4). Lig. hepatoduodenale – содержит печеночную артерии и ее ветви (слева), холедох и его притоки (справа) и воротная вена (м-ду ними и сзади). Кроме них, там проходят правые желудочные и желудочно-дп с-ды, а также л/у, лимф. с-ды и 2 печеночных сплетения.

Lig. hepatogastricum

Lig. hepatorenale

Lig. hepatocolicum

8). Также печень фиксирована за счет брюшины, внутрибрюшного давления (к-рое поддерживает кишки под печенью), присасывающего действия диафрагмы, а также за счет печеночных вен и НПВ (которая фиксирована в отверстии диафрагмы).

Воротная вена образуется при слиянии верхней брыжеечной и селезеночной вен на уровне задней части головки ПЖ. Самые крупные ее притоки:

а). нижняя брыжечная вена

б). коронарная вена желудка.

После образования ВВ идет вверх и соприкасается с восходящей частью ДПК (задней пов-тью), затем идет в толще lig. hepatoduodenale к воротам печени (там лежит сзади между холедохом и печеночной артерией).

Каво-кавальные анастомозы:

1). М-ду v. epigastrica inf. (приток v.iliaca ext.) и v.epigastrica sup. ( приток v.thoracica int.).

2). М-ду v.epigastrica superficialis (приток v.femoralis) и v.thoracoepigastrica (приток v. axillaris)

Порто-кавальные анастомозы:

1). М-ду венами пищевода и коронарной веной желудка (приток ВВ).

2). М-ду v.rectalis sup. (приток ниж. брыжеечной арт.) и v.rectalis media (приток v.iliaca int.) и

v.rectalis inf. (приток v.pudenda int.).

3). М-ду v.renalis sin. и v.mesenterica inf.

4). М-ду v.testicularis и v.mesenterica sup.

5). М-ду v.epigastrica inf. и vv.paraumbilicalеs (притоки ВВ).

Печень. Гт: Пр. подреб., собств. надчрев. обл., лев. подреб. Ск: прав. доля – VIмр по пр. сосковой линии. Лев доля – V мр по l. parasternalis sin. Ниж. край – середина м-ду пупом и меч. отростком. Син: Низ – жел-к, часть 12пк, печен. угол, часть ren, желч. пузырь. Верх – диафр. Перед – диафр, БС. Зад – XI,Xпозв, пищ., аорта, прав. надпоч, v. cava inf. Стр-е: покрыта tunica fibrosa; прав., лев, квадр., хвост. доли. Связ-ки: lig.falciformis, teres hepatis (v. umbilicalis, para-), lig. coro-narium (n. prhen), lig.triangularis dex, sin. Lig. hepatoduod. (холедох, а. hepatis, v. portae, plexus hepatis ant, post), lig. h-gastricum (a.gastr. dex, sin), h-renale, h-colicum. Доля, сектор, сегмент — часть печени со своим кровоснаб, желчеоттоком, иннервацией. Мезоперитонеально. Кров: приток – trunc. coel.àa. hep. communisàa.hep.propriaà2 ветви (пр.–прав. долю и cystica, левая – остальные доли, анастамозы)+ полая вена. Отток – vv. hepaticae (3-4)àv.cava inf. Нерв: солн. сплет (снс), вагус (пнс), n. phrenicus dex. Лимф: в во-ротах печени, по ходу lig. h-duod., парааортальные, собств. печеночные. Сюда М из толстой кишки. Внутриорганные (М из рака ж-ка).

Шов печени. При поврежд. печени, конец операций. Разрез пошире, Рио-Бранко. Отступя на 1,5-2см от края прошивать 2 лигатурой со спец. иглой, не затягивать, смежные нити связать. При больших ранах тампонада сальником (оментогепато-пексия)

Карманы нижнего этажа брюшины

Раздел

Тема, вопросы для самостоятельного изучения

Часы

Тема 9. Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок живота.

Топографическая анатомия переднебоковой стенки живота и ее слабых мест.

Определение содержимого и границ слабых мест передней брюшной стенки. Наложение швов на ткани при моделировании пластики слабых мест.

Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Техника оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства

Топография ворот почки. Доступы внебрюшинные и чрезбрюшиные к почкам и мочеточникам, их сравнительная характеристика (лапаротомные, по Федорову, Пирогову, Бергману-Израэлю).

Тема 10. Хирургическая анатомия брюшной полости

Топографическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости. Ход брюшины и образования брюшины в верхнем этаже

Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация органов брюшной полости. Возможные пути распространения инфекции. Техника ревизии верхнего этажа брюшной полости.

Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. Ход брюшины и образования брюшины в нижнем этаже. Ревизия брюшной полости при кровотечении и повреждении стенки полового органа. Виды кишечных швов и анастомозов полых органов .

Кишечные швы: Ламбера, Альберта и Шмидена, Черни, Пирогова-Бира, Матешука, Кирпатовского. Формирование анастомозов “бок в бок”, “конец в бок”, “конец в конец”. Мобилизация кишки. Резекция тонкой кишки. Аппендэктомия. Техника ревизии брюшной полости Возможные пути распространения инфекции

Техника выполнения операций на органах верхнего этажа брюшной полости: желудок, двенадцатиперстная кишка. Анастомозы, кишечные швы

Операции на желудке: гастротомия, ушивание перфоративной язвы желудка, гастроэнтеростомии (впередиободочной), позадиободочной. Резекции желудка по Бильрот-I. Операции на печени: швы паренхиматозного органа. Холецистэктомия Спленэктомия

Операции на органах брюшной полости.

Пункция брюшной полости. Техника кишечного шва. Аппендектомия. Резекция кишки с наложением кишечных анастомозов. Наложение противоестественного заднего прохода.

Операции на органах брюшной полости

Гастротомия, ушивание перфоративной язвы желудка, гастростомия, гастроэнтероанастомозы. Резекция желудка. Ушивание ран тонкой и толстой кишки. Резекция кишки с анастомозами “конец в конец”, “бок в бок”, “конец в бок”. Шов печени, спленэктомия, холецистэктомия. Ушивание раны паренхиматозного органа. Шов печени. Спленэктомия.

Тема 11. Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза и промежности.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза и промежности.

Операции на внутренних половых органах женщин и мужчин. Колостома на толстую кишку. Дренирование клетчаточных пространств полости и стенок таза