Тромбоцитопения — что это такое Причины и лечение заболевания, СпросиВрача

Иммунная тромбоцитопения (ИТП)

(Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; Иммунная тромбоцитопеническая пурпура)

, MD, DPhil, Harvard Medical School

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (4)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Иммунная тромбоцитопения обычно возникает в результате действия аутоантител, направленных против структурных антигенов тромбоцитов. В детстве ИТП, аутоантитело может быть связано с вирусными антигенами. Причины возникновения у взрослых неизвестны, хотя в некоторых странах (например, Япония, Италия), ИТП было связано с инфекцией Helicobacter pylori, и за лечением инфекции последовала ремиссия ИТП. ИТП имеет тенденцию к ухудшению во время беременности и повышает риск заболеваемости матери. ( Иммунная тромбоцитопения (ИТП) при беременности).

Клинические проявления

Симптомами и признаками иммунной тромбоцитопении являются:

Кровотечение со слизистых оболочек

Обширные гастроинтестинальные кровотечения и гематурии менее распространены. Селезенка имеет нормальный размер, если она не увеличивается из-за одновременного наличия вирусной инфекции или аутоиммунной гемолитической анемии (синдром Эванса). ИТП также связана с повышенным риском тромбоза.

Диагностика

Общий анализ крови с тромбоцитами, мазок периферической крови

Редко проводится аспирация костного мозга

Исключение других тромбоцитопенических заболеваний.

ИТП подозревают у пациентов с изолированной тромбоцитопенией (т.е. в остальном нормальный общий анализ крови и мазок периферической крови). Поскольку отсутствуют конкретные проявления ИТП, то причины изолированной тромбоцитопении (например, лекарства, алкоголь, лимфопролиферативные заболевания, другие аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции) должны быть исключены при проведении клинической оценки и тестирования. Как правило, больным назначают исследования коагуляции, печеночные пробы и анализы на гепатит С и ВИЧ. Проведения тестирования на антитела к тромбоцитам обычно не помогает постановке диагноза или лечению.

Для постановки диагноза исследования костного мозга не требуется, но его следует провести в случаях, когда в крови или мазке крови в дополнение к тромбоцитопении обнаружены аномалии; когда клинические признаки не являются типичными; если пациенты не реагируют на стандартные методы лечения. У пациентов с ИТП исследование костного мозга выявляет нормальное или немного повышенное число мегакариоцитов в остальном нормального образца костного мозга.

Прогноз

Дети обычно выздоравливают спонтанно (даже от тяжелой тромбоцитопении) в течение нескольких недель или месяцев.

У взрослых может возникнуть спонтанная ремиссия, но это редко происходит после первого года заболевания. Однако у многих пациентов заболевание протекает в мягкой форме (т.е. количество тромбоцитов > 30 000/ мкл ) с минимальным кровотечением или вообще без него; такие случаи встречаются чаще, чем считалось ранее, многие из них, ранее обнаруженные при автоматизированном подсчете тромбоцитов, сейчас определяются с помощью общего анализа крови. У других больных наблюдается значительная симптоматическая тромбоцитопения, хотя случаи опасных для жизни кровотечений и смерти редки.

Лечение

Внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ)

Внутривенный анти-D иммуноглобулин

Препаратов из группы агонистов рецепторов тромбопоэтина

При тяжелых кровотечениях: ВВИГ, внутривенное введение анти-D иммуноглобулина, внутривенное введение кортикостероидов и/или переливание тромбоцитов

Взрослым с кровотечением и количеством тромбоцитов 2 недель до процедуры).

Вторая линия лечения

Вторая линия лечения доступна для пациентов:

Которые стремятся отложить спленэктомию в надежде наступления спонтанной ремиссии

Которые не являются кандидатами для спленэктомии или отказались от нее

У которых спленэктомия была не эффективной

У таких пациентов, как правило, количество тромбоцитов 10 000–20 000/ мкл (и, следовательно, они подвержены риску кровотечения). Лекарственная терапия второй линии включает агонисты рецептора тромбопоэтина, ритуксимаб и другие иммунодепрессивные препараты. Препараты аналогов рецептора тромбопоэтина, такие как ромиплостим от 1 до 10 мкг/кг подкожно один раз/неделю и элтромбопаг от 25 до 75 мг перорально 1 раз/день, имеют положительный клинический ответ > 85%. Тем не менее, аналоги рецептора тромбопоэтина необходимо вводить постоянно, чтобы поддерживать необходимое количество тромбоцитов > 50 000/ мкл . Ответ на ритуксимаб (375 мг/м 2 внутривенно 1 раз в неделю, в течение 4 недель) наблюдается у 57% пациентов, но только у 21% взрослых пациентов ремиссия сохраняется более 5 лет (2).

Может потребоваться более интенсивная иммуносупрессия с использованием таких препаратов как циклофосфамид и азатиоприн, для пациентов, нечувствительных к другим препаратам, которые имеют серьезную, симптоматическую тромбоцитопению.

Угрожающие жизни кровотечения при ИТП

У детей и взрослых с ИТП и опасными для жизни кровотечениями быстрая фагоцитарная блокада достигается применением ВВИГ 1 г/кг 1 раз/день в течение 1–2 дней или в Rh положительных пациентов применением 1 дозы внутривенно анти-D иммуноглобулина 75 мкг/кг. Внутривенный анти-D иммуноглобулин эффективен только у пациентов, которым не проводили спленэктомию, и может быть связан с серьезными осложнениями, такими как гемолиз и тяжелое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Эта процедура обычно вызывает увеличение количества тромбоцитов в течение 2–4 дней, но этот уровень сохраняется лишь в течение всего 2–4 недель. Высокодозированный метилпреднизолон (1 г внутривенно 1 раз/день в течение 3 дней) дешевле ВВИГ или внутривенного анти-D иммуноглобулина, более прост в применении, но менее эффективен. Пациентам с ИТП и опасными для жизни кровотечениями также назначают переливания тромбоцитов. Переливание тромбоцитов не используют в профилактических целях. Винкристин (1,4 мг/м 2 ; максимальная доза 2 мг) был также использован в неотложных ситуациях.

Читайте также:  Монурал отечественные и зарубежные аналоги, отзывы и цены

Лечение детей с ИТП

Лечение детей с ИТП, как правило, поддерживающее, потому что у большинства детей наступает спонтанное выздоровление. Даже после нескольких месяцев или лет тромбоцитопении у большинства детей наблюдаются спонтанные ремиссии. В случае кровотечения из слизистых оболочек, можно использовать кортикостероиды или внутривенный иммуноглобулин. Использование кортикостероидов и внутривенного иммуноглобулина является спорным, так как увеличение количества тромбоцитов может не улучшить исход болезни. Спленэктомия детям делается редко. Однако, если в течение 6 и более мес. наблюдается тяжелая и симптоматическая тромбоцитопения, то начинают рассматривать использование агонистов рецептора тромбопоэтина (ромиплостим, элтромбопаг) или проведение спленэктомии.

Справочные материалы по лечению

1. Neunert C, Lim W, Crowther M, et al: The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 117:4190–4207, 2011.

2. Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al: Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Blood 119:5989–5995, 2012.

Основные положения

Иммунная система разрушает циркулирующие тромбоциты и в то же время атакует мегакариоциты костного мозга, тем самым понижая производство тромбоцитов.

Другие причины изолированной тромбоцитопении (например, лекарства, алкоголь, лимфопролиферативные расстройства, аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции) должны быть исключены.

У детей обычно возникают спонтанные ремиссии; у взрослых спонтанная ремиссия может наступить в течение первого года, после года она маловероятна.

Кортикостероиды (а иногда ВВИГ или внутривенный анти-D иммуноглобулин) являются первой линией лечения кровотечения или тяжелой тромбоцитопении.

Проведение спленэктомии эффективно, но ее назначают пациентам, у которых медикаментозная терапия неэффективна, или тем, у которых болезнь сохраняется после 12 мес. терапии.

Переливание тромбоцитов применяется только при наличии опасного для жизни кровотечения.

При тромбоцитопении лекарства

В 1949 г. Акройд сообщил об остро развившейся тромбоцито-пении и пурпуре у пациента, получавшего седативный препарат седормид. У всех, кто принимал этот препарат ранее, развилась повышенная к нему чувствительность. В настоящее время этот классический вариант индуцированной лекарствами иммунной тромбоцитопении в большинстве случаев возникает у амбулаторных больных, получавших хинин, и у госпитализированных больных, находящихся на терапии ванкомицином.

В 1973 г. Родес, Диксон и Силвер описали тромбоцитопению и тромбоз, развившиеся неделю спустя после начала лечения гепарином, причем признаки иммунного патогенеза были очевидны. При клиническом испытании ингибиторов гли-копротеинов IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) остро начавшаяся тромбоцитопения возникала приблизительно у 0,5-1% больных, которые получали один из этих препаратов ранее. И в этом случае иммунный характер осложнения был доказан. Все эти три варианта иммунной тромбоцитопении, связанные с хинином, гепарином и ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa, отличались один от другого по патогенезу, тяжести тромбоцитопении, клинической картине и лечению.

Классическая форма лекарственно обусловленной иммунной тромбоцитопении (хининовый тип) вызывается необычными антителами, которые связываются не только с лекарством, но образуют комплекс (или лекарственный метаболит) лекарства и гликопротеинов тромбоцитов, а именно гликопротеин IIb/ IIIa (рецептор фибриногена), гликопротеин Ib/IX (рецептор фактора Виллебранда) или того и другого. Покрытые антителами тромбоциты выводятся из циркуляции макрофагами мононуклеарно-фагоцитарной системы, которые распознают Fc (Fragment cristallizable — способность к кристаллизации фрагмента) противолекарственных антител. Тромбоциты несут тысячи копий гликопротеинов IIb/IIIa и Ib/IX, что приводит к тяжелой тромбоцитопении: у 85-90% больных количество тромбоцитов снижается до 20 000/мм3 и ниже.

Обычно иммунная тромбоцитопения, не индуцированная лекарствами, редко бывает такой тяжелой, за исключением вызванной карбимазолом. В этом случае средняя степень тромбоцитопении (самый низкий уровень 60 000/мм3) может быть объяснена тем, что лекарство формирует комплекс с меньшим количеством гликопротеинов. Другим исключением из этого правила является гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

При классической индуцированной лекарствами иммунно-опосредованной тромбоцитопении характерны изолированное снижение количества тромбоцитов и пурпура (главным образом, петехии). При лечении хинином у небольшой части больных, однако, могут наблюдаться иммунная нейтропения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание или гемолитико-уремический синдром.

Лекарственные тромбоцитопении встречаются нечасто. При назначении лекарства, например, ванкомицина, у небольшого числа больных подобная реакция развивается спустя несколько недель от начала лечения. Если больной периодически принимает лекарство (например, тоник с хинином или хинин как средство от повторяющихся судорог мышц ноги), начало реакции может быть острым, отражая наличие сенсибилизации вследствие повторной экспозиции антигена. В этих случаях наряду со стремительным падением числа тромбоцитов возможно развитие анафилактического шока. Подобный тип реакции может развиться у больных, которые получали лекарство не только много недель тому назад, но и даже лет. В таких случаях следует немедленно прекратить прием лекарственного средства или предпринять меры по повышению количества тромбоцитов (например, внутривенное введение иммуноглобулина), если имеет место тяжелое кровотечение. Фатальные интракраниальные геморрагии встречаются редко.

Иммунные тромбоцитопении, ассоциированные с антагонистами гликопротеинов IIb/IIIa, сходны по клинике с классическим синдромом как по тяжести тромбоцитопении, так и по риску кровотечения и анафилактических реакций. В этих случаях, в отличие от классического синдрома, тромбоцитопения развивается спустя несколько часов от начала применения лекарственных препаратов, даже если больной их ранее не получал. При применении антагонистов гликопротеинов IIb/ IIIa антитела, индуцированные первым назначением препаратов, могут приводить к быстро развивающейся тромбоцитопении при повторном их применении. Абциксимаб необратимо связывается с тромбоцитами, поэтому тромбоцитопения может развиться спустя неделю после первого, даже краткого, его применения. Трансфузия тромбоцитов может повысить их количество у такого пациента, но она малоэффективна при тромбо-цитопении, вызванной эптифибатидом или тирофибаном.

Читайте также:  Отзывы пациентов и врачей о лекарстве Бусерелин депо

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения представляет собой особый тип опосредованного антителами синдрома. Степень снижения числа тромбоцитов обычно умеренная (самое низкое — 60 000/мм3). Тромбоцитопения вызвана гепарин-зависимыми IgG-антителами, которые связываются с мультимолекулярными комплексами, состоящими из фактора 4 тромбоцитов (PF4) и гепарина. Антитела активируют тромбоциты посредством их Fc-гамма-IIa-рецепторов, высвобождающих прокоагулянтные микрочастицы, продуцируемые тромбоцитами. Эти микрочастицы ускоряют реакцию коагуляции и дегенерацию тромбов. При этом могут возникать венозный тромбоэмболизм (наиболее частое осложнение), тромбоз артерий (чаще всего артерии конечностей и церебральных артерий), геморрагический некроз надпочечников (вследствие тромбоза надпочечниковых вен), некротические поражения кожи на месте введения препарата, анафилакто-идные реакции после болюсных введений гепарина и диссеминиро-ванное внутрисосудистое свертывание крови.

Прекращение терапии гепарином не предотвращает дальнейшее развитие тромбоза, что делает необходимым ингибирование тромбина или его дегенерацию посредством быстро действующих негепариновых антикоагулянтов. Антикоагуляция кумарином (варфарином) существенно увеличивает риск тромбоза, вызывая гангрену конечностей и кожные некрозы, поэтому противопоказана в острой тромбоцитопенической фазе.

Патогенетически значимые антитела в крови имеют транзиторный характер. Это значит, что быстрое развитие тромбоцитопении в самом начале терапии гепарином может иметь место только у больных, которые получали этот препарат в течение нескольких предшествующих недель. Иногда тромбоцитопения и тромбоз появляются спустя неделю или две после того, как лечение гепарином было прекращено (отсроченная гепарин-индуцированная тромбоцитопения). Описанные выше лекарственно-индуцированные пурпуры редко имеют длительное течение. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения часто имеет долговременные последствия тромбоза.

В настоящее время нет лабораторных способов определения антител, обусловленных лекарствами. Для классического синдрома тромбоцитопении определение антител к гликопротеинам тромбоцитов, связанных с лекарствами (или с их метаболитами), имеет высокую специфичность, но весьма умеренную чувствительность, возможно, потому, что метаболиты соответствующих лекарств не представлены в тест-системах. В противоположность этому при тромбоцитопении, ассоциированной с антагонистами гликопротеинов IIb/IIIa или гепарином, трудность состоит в определении отличия непатогенных антител от патогенных. Поэтому для гепарин-индуцированной тромбоцитопении тест весьма чувствителен (особенно при применении ИФА на антитела против PF4-гепариновых комплексов), но специфичность его весьма умеренная. Это происходит потому, что гепарин часто индуцирует образование гепарин-зависимых антител, но только некоторые из них проявляют свой патогенетический потенциал, то есть имеют биологические свойства, необходимые для активирования тромбоцитов. Хотя ИФА доступен во многих больницах для стандартного тестирования на выявления антител против PF4-гепариновых комплексов, все другие тесты на лекарственно-опосредованные антитела проводятся только в специализированных лабораториях.
Рудольф АРТАМОНОВ.
По материалам «New England Journal of Medicine».

При тромбоцитопении лекарства

Дж.Н. Джордж, Г.Е. Рэскоб, Ш.Р. Шах, М.А. Ризви, С.А. Гамильтон, С. Осборн, Т. Вондрейсек
Лекарственная тромбоцитопения: систематический обзор клинических случаев

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: George J.N., Raskob G.E., Shah S.R., Rizvi M.A., Hamilton S.A., Osborne S., Vondracek T. Drug-induced thrombocytopenia: a systematic review of published case reports. Ann Intern Med 1998;129:886—90.

Определить, насколько обоснованы клинические данные, подтверждающие способность отдельных лекарственных препаратов вызывать тромбоцитопению.

Все публикации на английском языке о случаях лекарственной тромбоцитопении.

Из 581 отобранной статьи 20 были исключены, так как не содержали описания клинических случаев. В оставшейся 561 статье содержались сведения о 774 больных. В обзор не включали описания случаев тромбоцитопении, обусловленной применением гепарина.

Каждый случай лекарственной тромбоцитопении анализировали два автора независимо друг от друга с помощью заранее разработанных критериев. Из дальнейшего рассмотрения были исключены 259 случаев; критерии исключения: нехватка данных для анализа, число тромбоцитов не і 100 000/мкл; 3) 14 больных, помимо изучаемого препарата, получали цитотоксические средства; 4) в 89 случаях сообщалось о воздействии токсичных веществ и препаратов, не разрешенных к применению, а также об отклонениях от схемы лечения; 5) в 10 случаях тромбоцитопения развилась на фоне других системных нарушений; 6) возраст 48 больных не превышал 16 лет. Некоторые статьи были исключены по нескольким из перечисленных причин.

Таблица 1. Критерии оценки статей, посвященных лекарственной тромбоцитопении, и уровни доказательности данных, позволяющих судить о причинной связи между применением определенного препарата и развитием тромбоцитопении

В оставшихся 515 случаях сообщалось о применении 152 препаратов. При этом I уровень доказатель ности (очевидная причинная связь между использованием препарата и развитием тромбоцитопении) был отмечен в 87 случаях, II уровень доказательно сти (вероятная причинная связь) — в 160 случаях, III уровень доказательности (возможная причинная связь) — в 172 случаях и IV уровень доказательности (маловероятная причинная связь) — в 96 случаях (см. табл. 1). Два автора, независимо анализировав ших случаи лекарственной тромбоцитопении, пришли к соглашению в 452 (88%) из 515 случаев. В 63 (12%) случаях потребовалось привлечение третьего эксперта; во всех этих случаях мнение третьего автора совпало с мнением одного из двух предыдущих. Для 48 препаратов причинная связь между лечением и развитием тромбоцитопении была очевидной (I уровень доказательности), для 50 других препаратов— вероятной (II уровень доказательности). В табл. 2 приведены препараты, данные о которых соответство вали I и II уровню доказательности (в последнем случае сила причинной связи была подтверждена на основании по крайней мере двух описаний случаев).

Читайте также:  Субклинический гипотериоз; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы; Эндок

Анализ клинических исходов показал, что из 247 больных, у которых причинная связь между применением определенного препарата и развитием тромбоцитопении была очевидной или вероятной, у 23 больных (9% при 95% доверительном интервале — ДИ — от 6 до 14%) наблюдалось тяжелое кровотече ние, которое у 2 больных (0,8% при ДИ от 0 до 3%) оказалось причиной смерти. У 68 больных (28% при ДИ от 22 до 34%) отмечалось кровотечение из слизистых оболочек, а у 96 (39% при ДИ от 33 до 45%) — слабые проявления тромбоцитопении. У 60 больных (24% при ДИ от 19 до 30%) симптомы тромбоцитопении отсутствовали. Оба умерших больных получали хинидин [11]. Статистически значимых различий по полу и среднему возрасту между группой с тяжелым кровотечением и группой без симптомов тромбоцитопении не выявлено (р>0,1). В первой группе было 74% женщин, а во второй — 57%; средний возраст больных в первой группе составил 54 года, а во второй — 53 года.

В 87 случаях, в которых данные соответствовали I уровню доказательности, интервал между первым приемом препарата и развитием тромбоцитопении составил от 1 сут и менее до 3 лет (в среднем 14 сут), а число тромбоцитов нормализовалось через 1—30сут после отмены препарата (в среднем через 7 сут). При повторном назначении препарата тромбоцитопения вновь возникала за период от 1 сут и менее до 60 сут (в среднем за 3 сут), а число тромбоцитов нормализовалось за период от 1 сут и менее до 60 сут (в среднем за 5 сут).

Сообщения о случаях развития лекарственной тромбоцитопении встречаются часто, однако в большинстве из них степень обоснованности причинной связи между применением того или иного препарата и развитием заболевания не указывается. Поскольку на момент установления диагноза тромбоцитопении многие больные получают несколько препаратов одновременно, врачам необходимо знать, с какой вероятностью каждый из них может вызвать развитие этого состояния. Результаты данного систематическо го обзора позволяют врачу принять наиболее аргументированное решение о том, какой препарат скорее всего вызвал тромбоцитопению и, следователь но, должен быть отменен. Результаты обзора свидетельствуют, что причинная связь между применени ем некоторых препаратов и развитием тромбоцито пении нуждается в дополнительном подтверждении. Разработана схема, в соответствии с которой следует описывать новые случаи лекарственной тромбоцитопении.

Препараты, перечисленные в табл. 2, сходны с теми, применение которых вызывало острую тромбоцитопению в исследовании случай—контроль [12]. В обоих исследованиях причиной этого состояния чаще всего было использование хинидина и сульфаниламидов. Дипиридамол упоминается в исследова нии случай—контроль [12], но не включен в систематический обзор, так как не было найдено сообщений о случаях тромбоцитопении, обусловленной применением этого препарата. Абциксимаб не упомянут в табл. 2, поскольку во всех случаях его применяли вместе с гепарином [13] и поэтому соответст вующие описания случаев не удовлетворяли критериям II уровня доказательности (см. табл. 1). Однако в недавнем клиническом испытании причинная связь между применением абциксимаба и развитием тромбоцитопении была подтверждена: тромбоцитопения (число тромбоцитов

1. George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E., Wasser J.S., Aledort L.M., Ballem P.J., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996;88:3—40.

2. George J.N., EI-Harake M.A., Aster R.H. Thrombocytopenia due to enhanced platelet destruction by immunologic mechanisms. In: Beutler E., Lichtman M.A., Coller B.S., Kipps T.J., eds. Williams Hematology. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 1995;1315—55.

3. Warkentin T.E., Kelton J.G. The platelet life cycle: quantitative disorders. In: Handin R.I., Lux S.E., Stossel T.P., eds. Blood: Principles and Practice of Hematology. Philadelphia: Lippincott: 1995;973—1048.

4. Pedersen-Bjergaard U., Andersen M., Hansen P.B. Drug-induced thrombocytopenia: clinical data on 309 cases and the effect of corticosteroid therapy. Eur J Clin Pharmacol 1997;52:183—9.

5. Drug Facts and Comparisons, 20th ed. St. Louis: Facts and Comparisons; 1997.

6. Cook D.J., Mulrow C.D., Haynes R.B. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997;126:376—80.

7. Warkentin T.E., Chong B.H., Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: toward consensus. Thromb Haemost 1998;79:1—7.

8. AHFS Drug Information, 39th ed. Bethesda, MD: American Society of Hospital Pharmacists; 1997.

9. Martindale: The Extra Pharmacopoeia (electronic version). Englewood, CO: Micromedex Inc.; 1997.

10. Graafsma Y.P., Prins M.H., Lensing A.W., de Haan R.J., Huisman M.V., Buller H.R. Bleeding classification in clinical trials: observer variability and clinical relevance. Thromb Haemost 1997;78:1189—92.

11. Freiman J.P. Fatal quinine-induced thrombocytopenia [Letter]. Ann Intern Med 1990;112:308—9.

12. Kaufman D.W., Kelly J.P., Johannes C.B., Sandler A., Harmon D., Stolley P.D., et al. Acute thrombocytopenic purpura in relation to the use of drugs. Blood 1993;82:2714—8.

13. Berkowitz S.D., Harrington R.A., Rund M.M., Tcheng J.E. Acute profound thrombocytopenia after c7E3 Fab (abciximab) therapy. Circulation 1997;95:809—13.

14. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study. Lancet 1997;349:1429—35.

Ссылка на основную публикацию
ТРИХОПОЛ в лечении инфекций, передающихся половым путем Еженедельник АПТЕКА
Метронидазол с чем назначают в комплексе Метронидазол обладает антимикробным и антипротозойным действием. Способствует нарушению синтеза ДНК, что вызывает гибель микроорганизмов....
Трансферрин сдать анализы ДНКОМ
Трансферрин Описание Трансферрин — это плазменный белок, гликопротеин, синтезирующийся в печени. Главная функция которого заключается в транспортировке всосавшегося железа в...
Трахеит описание, причины, симптомы, лечение
Трахеит: о воспалении трахеи от «А» до «Я» Описание заболевания Почему возникает трахеит? Как развивается болезнь? Симптомы Диагностика Лечение Видео...
ТРИХОПОЛ в лечении трихомониаза — и не только! Еженедельник АПТЕКА
Метронидазол (Metronidazole) Содержание Структурная формула Латинское название вещества Метронидазол Фармакологическая группа вещества Метронидазол Характеристика вещества Метронидазол Фармакология Применение вещества Метронидазол...
Adblock detector