УЗИ органов брюшной полости с триплексным сканированием сосудов портальной системы в Клиническом гос

Портальная гипертензия

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Last full review/revision January 2018 by Steven K. Herrine, MD

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (0)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

Портальная вена, сформированная слиянием верхней брыжеечной и селезеночной вен, доставляет поток крови из ЖКТ, селезенки и поджелудожной железы в печень. Внутри ретикулоэндотелиальных каналов (синусодов) кровь из терминальных портальных венул смешивается с артериальной кровью от печеночной артерии. Отток крови из синусоидов через печеночные вены происходит в нижнюю полую вену.

Нормальное портальное давление составляет 5–10 мм рт.ст. (7–14 см H2О), что превышает давление в нижней полой вене на 4–5 мм рт.ст. (портальный венозный градиент). Более высокие значения описываются как портальная гипертензия.

Этиология

Портальная гипертензия преимущественно является результатом повышенной резистентности кровотоку в портальной вене. В большинстве случаев причиной этого состояния являются заболевания печени, к редким причинам относятся нарушение проходимости в селезеночной или портальной вене и нарушение печеночного венозного оттока ( Наиболее частые причины портальной гипертензии). Увеличение объема тока крови – это редкая причина, которая тем не менее часто вносит свой вклад в портальную гипертензию при циррозе и имеет место при гематологических нарушениях, которые вызывают массивную спленомегалию.

Наиболее частые причины портальной гипертензии

Механизм или локализация

Увеличенный портальный кровоток (редко)

Выраженная спленомегалия, вызванная первичным гематологическим заболеванием

Другие патологические отклонения в перипортальной зоне (например, первичный билиарный холангит, саркоидоз, фиброз печени)

Синдром печеночной синусоидальной обструкции (печеночная венооклюзионная болезнь)

Обструкция нижней полой вены

Резистентность правых отделов сердца

Патофизиология

При циррозе процессы фиброза и регенерации увеличивают резистентность в синусоидах и терминальных портальных венулах. Тем не менее свою роль играют и другие потенциально обратимые факторы, включающие в себя сократимость синусоидальных выстилающих клеток, продукцию вазоактивных веществ (например, эндотелинов, оксида азота), различных системных медиаторов резистентности артериол и, возможно, отек гепатоцитов.

Через определенное время портальная гипертензия вызывает развитие портосистемных венозных коллатералей. Они могут слегка снизить давление в портальной вене, но также могут привести к осложнениям. Заполненные кровью извивающиеся подслизистые сосуды (варикоз) в дистальных отделах пищевода и иногда – в дне желудка могут лопнуть, что вызывает внезапное массивное кровотечение. Оно возникает, когда градиент портального давления > 12 мм рт.ст. Сосудистый застой в слизистой оболочке желудка (портальная гипертензивная гастропатия) может стать причиной острого или хронического кровотечения независимо от варикозного расширения вен. Видимые коллатерали брюшной стенки встречаются часто; расходящиеся от пупка (голова медузы) выявляются гораздо реже и указывают на интенсивный кровоток в пупочной и околопупочной венах. Коллатерали в прямой кишке могут стать причиной варикозного расширения вен, что может привести к кровотечению.

Портосистемные коллатерали шунтируют кровь в обход печени. Таким образом, при увеличении портального кровотока меньшее количество крови достигает печени (уменьшенный печеночный резерв). В дополнение к этому, токсические вещества из кишечника шунтируются прямо в системный кровоток, способствуя развитию портосистемной энцефалопатии. Венозное переполнение висцеральных органов вследствие портальной гипертензии вносит свой вклад в развитие асцита через измененные силы Старлинга. Спленомегалия и гиперспленизм часто возникают в результате повышенного давления в селезеночной вене. В результате могут развиться тромбоцитопения, лейкопения и, реже, гемолитическая анемия.

Портальная гипертензия часто ассоциируется с гипердинамическим типом кровообращения. Механизмы этого феномена комплексны и, вероятно, включают изменения симпатического тонуса, продукцию оксида азота и других эндогенных вазодилятаторов и усиленную активность гуморальных факторов (например, глюкагона ).

Клинические проявления

Портальная гипертензия асимптоматична, симптомы и признаки возникают при появлении ее осложнений. Наиболее опасно острое варикозное кровотечение. Пациенты обычно жалуются на внезапное безболевое кровотечение из верхних отделов ЖКТ, часто – обильное. Если источником кровотечения служит портальная гастропатия, то кровотечение часто бывает подострым или хроническим. Асцит, спленомегалия или портосистемная энцефалопатия могут также присутствовать.

Читайте также:  Бросает в жар перед месячными причины и методы устранения симптома

Диагностика

Обычно клиническая оценка

Портальная гипертензия предполагается у пациента с хроническим заболеванием печени и наличием коллатералей, спленомегалии, асцита или портосистемной энцефалопатии. Для верификации требуется измерение градиента печеночного венозного давления с использованием трансъюгулярного катетера, что позволяет оценить портальное давление; тем не менее эта процедура инвазивна и обычно в рутинной клинической практике не проводится. При подозрении на цирроз печени могут помочь визуальные методы. УЗИ или КТ демонстрируют расширенные внутрибрюшные коллатерали, а допплеровское исследование может определить тип и направление портального кровотока.

Варикозно расширенные вены пищевода и желудка, а также портальная гастропатия лучше всего диагностируются с помощью эндоскопии, которая также дает возможность определить факторы риска развития кровотечения из пищевода или желудка (например, красные пятна на варикозно расширенном сосуде).

Прогноз

Смертность во время острого варикозного кровотечения может превышать 50%. Прогноз определяется степенью резервных возможностей печени и объемом кровотечения. У выживших риск повторного кровотечения в последующие 1–2 года составляет от 50 до 75%. Выполненное сразу эндоскопическое лечение или медикаментозная терапия снижают риск кровотечения, но минимально влияют на показатель долгосрочной выживаемости. Для лечения острого кровотечения, Обзор желудочно-кишечных кровотечений (Overview of GI Bleeding) : Лечение и Варикозное расширение вен : Лечение.

Лечение

Немедленная эндоскопическая терапия и наблюдение

Неселективные бета-блокаторы в сочетании с изосорбидом мононитратом или без него

Иногда шунтирование портальной вены

При возможности проводится лечение основного заболевания. Долговременное лечение варикозно расширенных вен пищевода с кровотечением – это повторное эндоскопическое лигирование для облитерации остаточных варикозных узлов, с периодическим эндоскопическим наблюдением с целью контроля за развитием рецидива.

Длительная лекарственная терапия при варикозном расширении вен с кровотечением включает в себя применение неселективных бета-блокаторов; эти препараты снижают портальное давление прежде всего посредством уменьшения портального кровотока, хотя данный эффект может варьировать. К ним относится пропранолол (40–80 мг х 2 раза/день), надолол (40–160 мг/день), тимолол (10–20 мг х 2 раза/день) и карведилол (6,25–12,5 мг 2 раза/день). Дозы препаратов должны титроваться для уменьшения частоты сердечных сокращений примерно на 25%. Добавление изосорбида мононитрата в дозе 10–20 мг 2 раза в сутки может помочь снизить портальное давление. Комбинированная эндоскопическая и лекарственная терапия может быть несколько эффективнее монотерапии.

Пациенты, которые неадекватно отвечают на назначаемое лечение, должны рассматриваться как кандидаты на трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) или, реже, на хирургическое портокавальное шунтирование. При ТВПШ шунт создается путем размещения стента между воротной и печеночной веной. (См. также Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени — Роль трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунта в лечении портальной гипертензии [the American Association for the Study of Liver Diseases practice guideline The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) in the Management of Portal Hypertension: Update 2009]). Хотя летальность при применении ТВПШ меньше, чем при хирургическом шунтировании, особенно при острых кровотечениях, для поддержания стойкого эффекта иногда требуются повторные манипуляции, поскольку стент может стенозироваться или закупориться со временем. Долгосрочные лечебные эффекты неизвестны. Некоторым пациентам может быть показана трансплантация печени.

Пациентам с варикозным расширением вен, но без кровотечения, применение неселективных бета-блокаторов снижает риск его развития.

При кровотечении вследствие портальной гипертензионной гастропатии лекарства могут быть использованы для снижения портального давления. В случае неэффективности лекарств может рассматриваться вариант наложения шунта, но результаты могут оказаться менее успешными, чем при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Поскольку гиперспленизм редко вызывает клинические проблемы, он не требует специфического лечения, а выполнения спленэктомии следует избегать.

Основные положения

Портальная гипертензия чаще всего бывает вызвана циррозом (в развитых странах), шистосоматозом (в эндемических областях) или сосудистой патологией печени.

Читайте также:  Пищевое отравление у детей причины, симптомы, неотложная помощь - Статьи для родителей

Осложнения могут включать острое варикозное кровотечение (с высоким уровнем смертности), асцит, спленомегалию и портоситемную энцефалопатию.

Диагноз портальной гипертензии основывается на клинических признаках.

Для профилактики острого варикозного крово-течения необходимо проводить периодическое наблюдение и эндоскопическое лигирование.

Для профилактики повторных кровотечений назначаются неселективные бета-блокаторы с или без добавления изосорбида мононитрата, трансъюгулярное портосистемное шунтирование (TIPS) или оба метода.

92. Строение портальной сосудистой системы. Порто-системные анастомозы.

Портальное кровообращение (синоним воротное кровообращение) — система кровоснабжения брюшных органов, получающих артериальную кровь из чревной и мезентериальных артерий. Из чревной, мезентериальных и селезеночной артерий кровь под давлением 110— 120 мм рт. ст. поступает в так называемую первую сеть капилляров портального русла, расположенную в кишечнике, желудке, поджелудочной железе и селезенке. Оттуда под давлением 15—20 мм рт. ст. она направляется в венулы, вены и далее в воротную вену , где давление составляет 10—15 мм рт. ст. Из воротной вены кровь поступает в так называемую вторую сеть капилляров портального русла, расположенную в печени, т. е. в печеночные синусоиды, давление в которых колеблется в пределах 6— 12 мм рт. ст. Оттуда кровь по системе печеночных вен попадает в нижнюю полую вену, покидая портальное русло Одна из ветвей чревной артерии — печеночная артерия — направляется к печени , где артериальные капилляры впадают непосредственно в печеночные венулы и синусоиды, т. е. во вторую капиллярную сеть. Кровь, притекающая по этой артерии, предназначена для снабжения печени кислородом и соответственно минует первую капиллярную сеть. Разность давлений в начальной и конечной частях портального русла, составляющая 100—110 мм рт. ст., обеспечивает поступательный ток кровиПортальное русло является основным депо крови в организме. В осуществлении функции депонирования важную роль играют диффузный сосудистый сфинктер, расположенный в области печени и регулирующий отток крови из портального русла, а также мускулатура мезентериальных артерий, тонус которой регулирует величину притока крови в портальное русло. Особенности кровообращения в печени тесно связаны со строением внутрипеченочных сосудов. Так, в ткани печени существует широкий артериовенозный анастомоз между разветвлениями воротной вены и печеночной артерии. Значение этого анастомоза в норме состоит в том, что к печеночным клеткам поступает не чистая портальная или артериальная кровь, а смесь портальной и артериальной крови, оптимальная для осуществления печеночными клетками их обменной функции. Следовательно, в печени существует взаимозамещаемость портального и артериального кровотока. На этом основаны хирургические операции, применяемые при лечении портальной гипертонии. Мелкие внутрипеченочные сосуды — терминальные венулы портальной системы, синусоиды, центральные вены, разветвления печеночной артерии — обладают большой вазомоторной активностью Третья часть внутренней поверхности синусоидов печени покрыта так называемыми купферовскими клетками, которые, являясь частью ретикулоэндотелиальной системы , фагоцитируют бактерий и фиксируют в своей протоплазме чужеродные вещества.

Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v. portae. находится позади головки поджелудочной железы. В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену. Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расстоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую ветви, r. dexter et r. sinister.

Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы).

Портокавальными анастомозами являются: 1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior); 2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки; 3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior); 4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).

Читайте также:  Аспекард 75 - инструкция по применению аналоги, показания и состав, как долго и как принимать для ра

Печеночная портальная система — Hepatic portal system

В анатомии человека , то печеночная портальная система является системой вен , содержащей печени воротной вены и ее притоки. Это также называют систему воротной вены , хотя это не единственным примером портальной венозной системы , и Висцеральными венами , которая не ассоциируется с печеночной воротной системой и является неточным (как это означает , висцеральные вены и не обязательно вены внутренние органы брюшной полости ).

Содержание

  • 1 Функция
  • 2 Клиническая значимость
  • 3 Смотрите также
  • 4 Ссылки
  • 5 дальнейшее чтение
  • 6 внешние ссылки

Функция

Система воротной вены отвечает за направление крови из частей желудочно-кишечного тракта в печень . Вещества, всасываемые в тонком кишечнике, сначала попадают в печень для обработки, а затем попадают в сердце. Не весь желудочно-кишечный тракт является частью этой системы. Система простирается примерно от нижней части пищевода до верхней части анального канала . Он также включает венозный отток из селезенки и поджелудочной железы .

Многие лекарства, которые всасываются через желудочно-кишечный тракт , в значительной степени метаболизируются в печени, прежде чем попадут в общую циркуляцию. Это известно как эффект первого прохода . Как следствие, некоторые лекарства можно принимать только определенными путями. Например, нитроглицерин нельзя проглотить, потому что печень деактивирует лекарство, но его можно принимать под язык или трансдермально (через кожу) и, таким образом, всасываться, минуя портальную венозную систему. И наоборот, декстрометорфан , средство от кашля, лучше всего принимать перорально, потому что он должен метаболизироваться в печени в декстрорфан , чтобы быть эффективным. Этот последний принцип является принципом большинства пролекарств . Использование суппозиториев — это способ частичного обхода воротной вены : верхняя 1/3 прямой кишки дренируется в воротную вену, а нижние 2/3 дренируются во внутреннюю подвздошную вену, которая проходит непосредственно в нижнюю полую вену ( таким образом минуя печень).

Кровоток к печени уникален тем, что он получает как оксигенированную, так и (частично) деоксигенированную кровь. В результате парциальное давление кислорода (pO 2 ) и перфузионное давление портальной крови ниже, чем в других органах тела. Кровь проходит от ветвей воротной вены через полости между «пластинками» гепатоцитов, называемыми синусоидами . Кровь также течет из ветвей печеночной артерии и смешивается с синусоидами, снабжая гепатоциты кислородом. Эта смесь просачивается через синусоиды и собирается в центральной вене, которая стекает в печеночную вену . Впоследствии печеночная вена впадает в нижнюю полую вену . Печеночная артерия обеспечивает от 30 до 40% кислорода в печень, в то время как только что составляет 25% от общего кровотока печени. Остальное поступает из частично дезоксигенированной крови из воротной вены . В состоянии покоя печень потребляет около 20% кислорода в организме. Вот почему общий кровоток в печени довольно высокий, от 1 литра в минуту до двух литров в минуту. Это в среднем четверть среднего сердечного выброса в состоянии покоя.

Крупные вены, которые считаются частью портальной венозной системы :

Верхняя брыжеечная вена и селезеночная вена собрались вместе , чтобы сформировать реальную воротную вену печени . Нижней брыжеечной вены соединяет в большинстве людей на селезеночной вены , но у некоторых людей, как известно , для подключения на воротной вены или верхней брыжеечной вены .

Грубо говоря, система воротной вены соответствует областям, снабжаемым чревным стволом , верхней брыжеечной артерией и нижней брыжеечной артерией .

Клиническая значимость

Портальная гипертензия — это состояние, при котором артериальное давление в системе воротной вены слишком высокое. Часто это результат цирроза печени.

Ссылка на основную публикацию
Удаление опухоли левой почки — Центр помощи при раке почки А
Удаление опухоли почки Рак почки или почечно-клеточный рак - нечастое заболевание, неуклонно увеличивающее «охват» российского населения, темп роста заболеваемости рвётся...
У ребенка слезится один глаз что делать и почему
Глаза У большинства новорожденных глаза начинают слезиться к трем неделям. Эти слезы должны оттекать в нос через крошечные слезные канальцы...
У ребенка температура, что делать частная клиника R
Температура у ребенка. Как правильно действовать? Согласно медицинской терминологии, лихорадка является управляемым подъемом температуры выше нормального уровня. Попробуем разобрать это...
Удаление папиллом лазером процедура, показания, противопоказания, фото до и после, цены в СПб и Моск
Лазерное удаление новообразований Лазерное лечение кожных патологий — один из наиболее эффективных в эстетической косметологии и дерматологии. Это безболезненный и...
Adblock detector